Hoofdstuk 10 Oncologie

10.1 TNM 8e Editie

10.1.1 Lip & Oraal spinocellulair carcinoma

10.1.1.1 T-klassering

Tx Primaire tumor kan niet worden beoordeeld
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 2 cm maximale diameter, ≤ 5 mm DOI
OF
Tumor > 2 cm maar ≤ 4 cm, en ≤ 10 mm DOI
T2 Tumor ≤ 2 cm, DOI > 5 mm en ≤ 10 mm DOI
OF
Tumor > 2 cm maar ≤ 4 cm en ≤ 10 mm DOI
T3 Tumor > 4 cm OF elke tumor waar > 10 mm DOI
T4a Moderately advanced local disease
Liptumoren: tumor invadeert het corticaal bot of n. alveolaris inferior, de mondbodem of de gezichtshuid
Orale caviteit tumoren: tumor invadeert alleen de aangrenzende structuren (bijv. via cortices van de onderkaak of bovenkaak, of de kaaksinus of de huid van het gezicht)

Opmerking: oppervlakkige erosie van de cortex of tandalveole (alleen) door een gingiva primary is niet voldoende om een tumor in te delen als een T4
T4b Very advanced local disease
Tumor invadeert de masticatorloge, pterygoidplaten, schedelbais en/of encasement van de carotis interna

10.1.1.2 N-klassering (klinisch)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension
N2 Metastasis as specified in N2a, 2b, 2c below
N2a Metastasis in single ipsilateral lymph node > 3 cm but ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N3a Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension en ENE -
N3b Metastasis in any lymph node(s) with clinically overt ENE ( + )

10.1.1.3 N-klassering (pathologie)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension
N2 Metastasis as specified in N2a, 2b, 2c below
N2a Metastasis in single ipsilateral or contralateral lymph node < 3 cm in greatest dimension and ENE ( + ); OR metastasis in a single ipsilateral node, > 3 cm but ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – );
N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N3a Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension en ENE -
N3b Metastasis in a single ipsilateral node > 3 cm and ENE ( + );
OR
metastasis in multiple ipsilateral, contralateral, or bilateral lymph node(s) and any with ENE (+)

M-klassering

Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

10.1.1.4 Stadiëring

Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T1,T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
Stage IVA T1, T2, T3 N2 M0
T4a N0, N1, N2 M0
Stage IVB Any T N3 M0
T4b Any N M0
Stage IVC Any T Any N M1

10.1.2 HPV+ Oropharyngeaal spinocellulair carcinoma

10.1.2.1 T-klassering

T0 Primair tumor niet geïdentificeerd
T1 Tumor ≤ 2 cm maximale diameter
T2 Tumor > 2 cm maar ≤ 4 cm
T3 Tumor > 4 cm OF extensie naar linguaal vlak van epiglottis
T4 Matig vergevorderde tumorinvasie in larynx, extrinsieke tongspieren, mediale pterygoid spier, hard verhemelte of mandibula en voorbij

10.1.2.2 N-klassering (klinisch)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis to one or more ipsilateral nodes, ≤ 6 cm
N2 Metastasis to contralateral or bilateral lymph nodes, ≤ 6 cm
N3 Metastasis in any cervical lymph node > 6 cm

10.1.2.3 N-klassering (pathologie)

Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
pN0 No regional nodal metastasis identified
pN1 Metastasis to 4 or fewer lymph nodes
pN2 Metastasis to 5 or more lymph nodes

10.1.2.4 M-klassering

M0 Absence of distant metastasis
M1 Presence of distant metastasis

10.2 Survival rates

10.2.1 Carcinoom van de orale caviteit

Parameter Karakteristiek 5Y-Surivival in % (Rodrigues et al.)
Leeftijd < 70 66
> 70 55
T klassificatie T1 84
T2 70
T3 52
T4 55
N klassificatie N0 80
N1 57
N2 41
N3 24
TNM Staging I 81
II 63
III 55
IV 41
Chirurgische marge >5mm 77.5
<5mm 69.9
Invasiediepte < 4 mm 81
≥4 mm 64
Extracapsulaire doorbraak Ja 50
Nee 74
Nek dissectielevels I-III/I-IV 71
I-V 71
Radicaal 50
Bilateraal 57
Behandelingsmodaliteit Chirurgie 80
Chirurgie + RT 61
Chirurgie + CRT 47

10.2.2 Spinocellulair tongcarcinoom

Parameter Karakteristiek 5Y-Surivival in % (Rodrigues et al.)
Leeftijd < 58 jaar 75.7
> 58 jaar 77.7
Geslacht Man 73.5
Vrouw 79.7
Etniciteit Caucasisch 78.6
Niet-caucasisch 62.4
Roker Nee 87.2
Ja 72.8
Alcoholconsumptie Nee 83.0
Ja 73.2
TNM klinisch Early I 83.6
Early II 83.6
Advanced III 62.8
Advanced IV 62.8
Chirurgische marge >5mm 77.5
<5mm 69.9
Histologisch risico Low/medium 80.1
High 71.3

10.2.3 Spinocellulair lipcarcinoom

Stadium 5Y-Survival in % (Neville et al.)
I 83
II 73
III 62
IV 47

10.2.4 Speekselklierkanker

Histologie 5Y-Survival in %
Laaggradig pleiomorf adenoma 95-100
Acinair cell carcinoma 75-96
Laaggradig mucoepidermoid carcinoma 75-89
Hooggradig mucoepidermoid carcinoma 23-50
Myoepitheliaal carcinoma 67
Adenoid cystic carcinoma 35-70
Carcinoma ex pleiomorf adenoma 40
Hooggradig salivary duct carcinoma 20-35

10.3 Verschillen TNM7 versus TNM8

10.4 Management van de N0 nek

10.4.1 Achtergrond

  • Incidentie: 275.000/jaar

  • 40-50% presenteert in stadium I-II

  • Oculte metastases bij 20-40%

  • Lymfekliermeta is meest bepalend voor prognose met tot 50% daling van de survival rate bij N1

  • Indicatie voor electieve nekdissectie (END)

    • Invasie van 2 of meer lymfeklieren

    • Kapseldoorbraak

  • Een kleine T1 tumor in de anterieure mondbodem die naar bilaterale hals metastaseert is gelijk aan stadium IVa met expected 5Y-OS van 34%

  • Wat kan je doen met de nek?

    • Upfront electieve nekdissectie

    • Watch & wait

    • Sentinel node biopsie

Gelateraliseerde tumoren (buccaal, gingivaal, retromolair en maxillair) metastaseren eerst in de ipsilaterale levels I en IIa. Hoe meer anterieur de tumor gelegen is hoe hoger de kans op Ia-betrokkenheid. Hoe meer posterieur de tumor gelegen is, hoe hoger de kans op IIa betrokkenheid. Bij buccale tumoren is er kans op metastase in de faciale lymfeklier.

Tong OSCC metastaseren voornamelijk naar I en II. 6-12% metastaseert naar contralateraal of bilateraal. Hoe meer naar posterieur gelegen, hoe hoger kans op IIa en contralaterale betrokkenheid.

  • In de meerderheid van de gevallen is level IV betrokken enkel wanneer de andere levels positief zijn.

  • Bij een klinische N0 is level IV positief bij 3-15%. Echte “skip metastases” werden in 5% aangetoond.

  • Level V is bij een cN0 in < 1% positief

  • Ondertussen toonden enkele landmark studies dat electieve nekdissectie zelfs bij kleine T1N0 een overlevingsvoordeel oplevert. Zie tabel.

Prospective Randomised Trials and Meta-Analyses on END vs Observation

10.4.2 Sentinel node biopsie (SNB)

  • Injectie van nanocolloid gelabeld 99m technetium op plaats van tumor met nadien lymphoscintigrafie + SPECT/CT. Intraoperatief op te sporen door gebruik van blauwe inkt, fluorescentie-technieken, gamma-probe

  • De eerste klier = echolon node

  • Indien de echolonklier positief is, moet een electieve nekdissectie volgen

  • Vals negatieve ratio: 5-27%

  • De accuraatheid hangt af van de localisatie van de tumor

    • Mondvloertumoren vertonen een hogere valsnegatieve waarde bij SNB tot 25%

    • Weinig tot geen evidentie bij maxillaire tumoren en bovendien een hoog recidief risico op recidief in de contralaterale nek (tot 45%)

  • Mogelijks nuttig bij midline tumoren om betrokkenheid van contralaterale/bilaterale na te gaan 

  • Mogelijks ook nuttig in reeds behandelde nekken waar lymfedrainage gewijzigd is

  • Het toepassen van SNB zorgt voor een “upgrade” van de nekstatus bij 9-38% van patiënten en dus noodzaak tot END

    • Na nekdissectie is er nogmaals een upgrade in nekstatus (naar pN2 of pN3) bij 20% 
  • SNB zou kost-effectief zijn in SNB-negatieve patiënten maar bij positieve SNB stijgen de kosten aanzienlijk

    • Dus wellicht enkel nuttig in de echte pN0 cases en niet bij N+ patiënten gezien geen therapeutische consequenties + mogelijks 2x ingreep nodig.

10.4.3 Invasiediepte – tumordikte

Deze termen zijn niet synoniem.

  • Tumordikte: verticale dimensie van diepste punt van invasie tot mucosale oppervlakte

  • Invasiediepte (depth of invasion/DOI): afstand van diepste punt van invasie tot de basale membraan van meest normale aanliggende mucosa

    • DOI zou een betere predictor zijn voor penetratie/invasie potentieel

Dit separeert de “dikke” exofytische tumoren" van “endofytische” geulcereerde tumoren

  • Zodra tumordikte bij een mondbodemca > 1.5 mm stijgt risico op N+ boven 20%

  • Zodra tumordikte bij alle andere orale ca > 4-5 mm stijgt risico op N+ boven 20%

Dit werd ook geïmplementeerd in laatste TNM classificatie (8e editie): 

  • DOI van 5 mm of meer = T2

  • DOI van 10 mm of meer = T3

  • => Dit is ongeacht van de maximum diameter!

10.4.4 Management

Een upfront electieve nekdissectie wordt aangeraden en heeft volgende voordelen:

  • Accurate staging

  • Locoregionale controle

  • Adjuvante behandelingsplanning: correct en op tijd

Sentinel node biopsie kan in selectieve gevallen nuttig zijn:

  • Dunne tong-, alveolaire-, buccale tumoren (DOI < 2 mm)

  • Histologisch weinig agressieve tumoren van 2-4 mm DOI

  • Het wordt AFGERADEN bij mondbodem tumoren (hoog valsnegatief)

Mondbodem tumoren worden best als een separate entiteit beschouwd wegens hoog risico op recidief: overweeg bilaterale nekdissectie

DOI kan niet steeds betrouwbaar worden bepaald pre-operatief. Dus steeds andere klinische, histologische en radiografische parameters mee in overweging nemen met laagdrempeligheid tot END.

Samenvatting van: Vassiliou LV, Acero J, Gulati A, Hölzle F, Hutchison IL, Prabhu S, TestelinS, Wolff K-D, Kalavrezos N, EACMFS Head & Neck Oncology Group, Acero J, Gulati A, Hölzle F,Prabhu S, Testelin S, Wolff K-D, Kalavrezos N, Management of the clinically N0 neck in early-stageOral Squamous Cell Carcinoma (OSCC). An EACMFS Position Paper∗, Journal of Cranio-MaxillofacialSurgery, https://doi.org/10.1016/j.jcms.2020.06.004.