Hoofdstuk 14 Systeemziekten

14.1 Inleiding

Defintie: Goed-/Kwaadaardige ziekte die een #-systeem van het lichaam heeft aangetast.

Systeemziekten met uitwerking op de kaakbeenderen:

Histiocytose X
Eosinofiel granuloom
Ziekte van Hand-Schüller-Christian
Ziekte van Letterer-Siwe
Lethal midline granuloma – ziekte van Wegener
Acromegalie
Fibreuze dysplasie
Reuscellaesies: granuloom
Ziekte van Graham-stout: “vanishing bone disease”
Osteogenesis imperfecta
Osteopetrose – osteopetrosis
Juveniele maligne osteopetrose
- Intermediaire osteopetrose
- Autosomaal dominante osteopotrose
Rachitis
Osteomalacie
Osteoporose
Hyperparathyroidie
Ziekte van Paget
Systemische juveniele rheumatoïde arthritis

Systeemziekten met uitwerking op de orale mucosa:

Morbus Crohn (& colitis ulcerosa)
Orofaciale granulomatose
Glutenenteropathie – coeliakie
GERD
Peutz-Jeghers syndroom
Behcet’s syndroom
Lupus erythematosus
Psoriasis
Sclerodermie – systeemsclerose
Wegener’s Granulomatosis (= granulomatosis met polyangiitis)
Arteriitis temporalis
Syfilis
Orale manifestaties van aids

14.2 Histiocytose X

Definitie
- Proliferatie van histiocyten (met oa eosinofielen)
Verschillende vormen
- Eosinofiel granuloom => Goedaardige vorm
- Ziekte van Hand-Schüller-Christian => Veralgemeende, chronische vorm
- Ziekte van Letterer-Siwe => Veralgemeende, acute vorm (fataal)
Etiologie
- “X” = onbekende etiologie
APO:
- verschillende histiocyten opgeblazen door cholesterol => “schuimcellen”

14.3 Eosinofiel granuloom

Voorkomen
- Kids & jong volwassenen (13j)
- Als in kaakbot => meestal iets later (26 jaar)
- Mannen > vrouwen
Locatie
- Schedeldak – mandibula – ribben – wervels – bekken
- Mandibula: Angulus mandibulae
- Meestal solitair letsel => soms polyostotisch letsel
Kliniek
- Zwelling – pijn – gingivitis – losstaan van tanden
Radiologie
- 1 of méér afgelijnde radiolucenties
- Ver stadium: kan conflueren => multiloculair beeld
- Schedeldak: “ingeponste gaten”
- Lange beenderen: “ajuinschil-beeld”
Differentieel diagnose
- Osteomyelitis
- Ewing Sarcoom
- Parostaal sarcoom
Prognose
- Regelmatig recidief
Behandeling
- Geïsoleerd letsel => curettage
- Grotere holte =>
- Extractie tanden in tumoraal weefsel!

14.4 Ziekte van Hand-Schüller-Christian:

Voorkomen
- Chronische, gespreide aandoening
- Bij kids: 6,5 jaar
- Jongens > meisjes
Kliniek
- Triade
  - Osteolytische botdefecten (schedelcalvaria)
  - Exoftalmie tgv granulomateuze proliferaties in orbita
  - Diabetes insipidus tgv aantasting Sella Tursica
- CAVE: triade bij slechts 30% aanwezig
- Symptomen afhankelijk van aangetaste locatie
- Intra-oraal: losse tanden – gingivitis – gingivale/palatale ulcera
- Chronische otitis media – mastoïditis
- Hepatosplenomegalie (LK-vergroting)
Labo
- Niet specifiek
- Leukocytose: vnl eosinofielen & anemie
Radiologie
- = eosinofiel granuloom MAAR kleiner, minder scherp
- VER stadium: radiolucenties op schedelcalvaria => “landkaartschedel”
- Rond tanden: alle bot WEG
Prognose:
- Tussen eosinofiel granuloom & Ziekte van Letterer-Siwe
- Afhankelijk van # aangetaste organen/leeftijd patiënt
- Mortaliteit: 30%
Behandeling
- Botlocalisaties: Curettage!

14.5 Ziekte van Letterer-Siwe:

Voorkomen
- Acute, vlug & fataal aflopende ziekte
- Bij zuigelingen
- Multi-orgaan falen => in weke weefsels: histiocytaire infiltraties
- CAVE: vorm van histiocytose X? Vorm van Maligne lymfoom
Bij wie?
- > 3 maanden
- Jongens = meisjes
Kliniek
- Intermittente koorts
- Algemene malaise
- Hepatosplenomegalie – lymfadenopathie
- Dermatologie
  - Papulomateuze/pustuleuze papels
  - Hemorrhagische kortsvorming
- 30% orale afwijkingen:
- Gingivostomatitis - Loskomen & uitstoten melktanden - Otitis media - Pancytopenie
Prognose
- Mortaliteit: 100%
- Uitzaaiing meestal < 5 jaar
Behandeling
- Chemotherapie
- Heelkunde & radiotherapie bij botletsels.

14.6 Lethal midline granuloma

Definitie
- Irreversibele ulcero-necrotische letsels van neusholte/palatum/middendeel gelaat
- LMG & ziekte van Wegener= verschillende klinieken van 1 ziekte
Kliniek
- BEGIN: neusbloeding – lichte pijn – neusverstopping – slechtriekende neussecreties
- Ulceraties palatum/neusholte/gingiva/trigonum retromolare
- Perforatie neusseptum/palatum
Prognose
- Slecht
Behandeling
- Radiotherapie

14.7 Ziekte van Wegener

Kliniek
- Necrotiserende granulaties van respiratoire tractus
- Aantasting: tong/gehemelte/wangmucosa
- 50% huidletels: papels – petechieën – plaques – ulceraties
- Multi-orgaan falen: ogen/hart/gewrichten/zenuwaantasting/long- nieraantasting
Pathogenese
- Immunologisch?
Prognose
- Slecht

14.8 Acromegalie

Etiologie
- Groeihormoon-productie
- Insidieus begin & verloop
Kliniek
- Vergroving gelaatstrekken
- Groei handen & voeten
- Overmatig transpireren
- Gezichtsveld uitval
- Hoofdpijn
- Prikkelingen in handen
- Vlezige handpalmen & gewrichtsklachten
- Als kid/volwassenen (GroeiKBschijf nog NIET gesloten)
  - Groei in lengte!!!
- Cardiovasculair: cardiomegalie – cardiomyopathie – aritmieën - …
- LW-problemen: OSAS
- Diabetes (direct effect van groeihormoon)
Pathogenese
- 99%: adenoom hypofysevoorkwab
- 1%: tumor elders
Behandeling
- Orthognatische chirurgie NA etiologische behandeling

14.9 Systemische metabole botaandoeningen:

Ziekte van Paget
Hyperparathyroïdie
Renale osteodystrofie
Osteomalacie
Osteoporose
Rachitis

14.10 Systemische genetische botaandoeningen:

Osteogenesis imperfecta
Osteopetrosis

14.11 Fibreuze dysplasie:

Zie NIET-odontogene tumoren

14.12 Reuscellaesies: granuloom:

Zie NIET-odontogene tumoren

14.13 Ziekte van Graham-stout

Synoniem: vanishing bone disease

##Osteogenesis imperfecta

14.14 Osteopetrose – Osteopetrosis

= Ziekte van Albers-Schönberg, Marble-Bone disease

Etiologie
Verstoord evenwicht tussen botvorming & botafbraak met toegenomen botvorming tgv defect in vorming/functie osteoclasten
Pathogenese
- Osteoclasten:
  - Multinucleaire cellen van hematopoïetische oorsprong
  - Breken bot af!
- Osteoblasten:
  - Mesenchymale oorsprong
  - Maken bot AAN & creëren omgeving voor osteoclasten!
- (!) RANKLigand & verhouding RANKL/osteoprotegerine
Differentieel diagnose
- Ziekte van Buchens
- Osteopathia striata
- Sclerosteosis
Classificatie
- Heterogene groep van erfelijke aandoeningen met defect in botresorptie door osteoclasten
- 4 typen
  - Juveniele Maligne type
  - Intermediair type
  - Autosomaal dominant type I
  - Autosomaal dominant type II
Juveniele maligne Osteopetrose
- Synoniem
  - Osteopetrosis Congenita
- Overerving
  - Autosomaal recessief
- Incidentie
  - Costa rica, Saoudi-Arabië - Denemarken
- Voorkomen
  - Familiaal
  - Vanaf 1ste levensjaar
- Etiologie
  - Ongekend
- Pathogenese
  - Dysfunctie van osteoclasten => kunnen onrijp bot NIET afbreken
  - Afname vorming spongieus bot
  - Afname functie van Beenmerg
  - Afname productie erytrocyten – leukocyten – trombocyten
  - Compensatoir: extramedullaire hematopoïese
  - hepatosplenomegalie!!
- Symptomen
  - Pathologische fracturen
  - Fracturen thv epifysen: femur/heup
  - Achterblijvende groei: klein gestalte
  - Kans op osteomyelitis (mandibula)
  - Botsclersoe thv foraminae craniale zenuwen => compressie zenuwen
  - Gehoor-, visus- & reukstoornissen
  - Aangezichtsverlamming
  - Stoornissen in hele N V.
  - Eruptiestoornissen tanden
  - Nasofaryngeale obstructie => mondAH, eetstoornis (R/: PEGsonde)
  - Hydrocefalus
  - Macrocefalie
  - Prononcerend voorhoofd (frontal bossing)
  - Abnormale grote afstand tussen ogen (hypertelorisme)
  - Uitpuilende ogen
  - Slaapzucht
  - Mentale retardatie
  - Neurodegeneratief proces met slechte prognose
  - Hematologisch: bloedingen, hematomen bij kleine trauma’s
  - Hepato-/splenomegalie
- Labo
  - Anemie – leukopenie – thrombocytopenie
  - Pancytopenie => niet-compensatoire extramedullaire vorming van cellen in Lever – milt
- Radiologie
  - Bovenmatie dichtheid van gehele skelet
  - Verkleining of afwezigheid spongiosa
  - Botgroei BINNEN bot (endobones): thv bekken/Wervels/handen/voeten
- APO
  - Botbiopt: toename osteoclasten => GEEN ruwe randzone
  - Afname Osteoblasten
  - Botafbraak door osteoclasten is onvoldoende
  - Toename gemineraliseerd kraakbeen ZONDER remodelling, errond normale botmatrix
- Ziekteverloop
  - Heel wisselend
  - Meestal: snelle achteruitgang & sterven binnen # jaar => zz > 6 jaar
  - Sterven aan infecties/bloedingen
- Prognose
  - Slechte prognose: visusstoornissen/hematologische # => sterven < 3 maanden
  - Goede prognose: als > 2 jaar nog leven ZONDER bloedtransfusie
  - Zz: volwassen leeftijd bereiken
- Behandeling
  - Beenmergtransplantatie
  - Visus verbetert NIET na transplantatie
  - Palliatieve R/: met pijnbestrijding
Intermediaire osteopetrose
- Erfelijkheid
  - Autosomaal recessief
- Voorkomen:
  - Diagnose <10 jaar
  - Midden-oosten & middellandse zee
  - GEEN ernstige aantasting van spongiosa
- Etiologie
  - Metabole oorzaak => afname carbonaathydrase
  - ((!) zuurbalans in osteoclasten(!))
  - Aantal osteoclasten is NORMAAL, maar ruwe randzone ontbreekt!
- Kliniek
  - Recidiverende pathologische #
  - Compressie hersenzenuwen
  - Milde mentale retardatie bij 90% patiënten
    - Verminderde motorische ontwikkeling
    - Verminderde cognitieve ontwikkeling
  - Orale afwijkingen
  - Malocclusie, Cariës
  - Klein gestalte
  - Korte ledematen, verkromde bovenbenen
  - Macrocefalie
  - Matige frontal bossing
  - Milde hepatosplenomegalie
  - Milde & tijdelijke anemie
  - Acidose door tubulaire NI & verkalkingen in hersenen
- Radiologie
  - Milde skeletsclerose
  - Wisselende mate: verkleining van spongiosa
- Prognose
  - (+) ivm neonatale vorm
  - Nierafwijkingen bepalen levensverwachting!
- Behandeling
  - Beenmergtransplantatie
  - Osteoclast stimulatie via calcitrol (Vit D), Corticosteroïden, Parathyroïdhormoon, humaan IFN-gamma
  - Visus (+) NIET na transplantatie
  - Palliatieve R/: met pijnbestrijding
Autosomaal dominante osteopetrose
- Synoniem: adult benign osteopetrosis of osteopetrosis tarda
- Ziekteverloop
  - Milde vorm met normale levensverwachting
  - Veel variaties in ziektebeloop
- Voorkomen
  - Diagnose => volwassen leeftijd (# fracturen)
  - 40% => symptoomloos
  - Soms: fam VG: osteopetrose/# fracturen
- 2 Vormen
  - Type I:
  - Sclerose: in schedelbotten
  - MAAR: schedelbasis is onaangetast
  - Zz!!
  - Type II:
    - = Klassieke Ziekte van Albers-Schönberg
    - Sterke sclerose
    - Botten symmetrisch aangetast
    - Vnl: bekken (endobones) – wervels (sandwichvorm) – schedelbasis
    - Recidiverende pathologische #
    - Hevige botpijnen
    - Gevolgen van compressie van hersenzenuwen
    - Fractuurgenezing vertraagd
- Kliniek
  - Normaal uiterlijk
  - Soms: frontal bossing
  - Soms: uitpuilende ogen
  - Soms: klein gestalte
  - Uitval/verminderde functie hersenzenuwen
  - Verkromde bovenbenen
  - Artrose van heupen/knieën
  - Vergrote kans op osteomyelitis mandibula
  - Hematopoëse ongestoord
- Radiologie
  - Gegeneraliseerde botsclerose die toeneemt met leeftijd
Orale afwijkingen bij osteopetrose
- Kliniek
  - Verlate doorbraak
  - Agenesie
  - Afwijkende vormen van gebitselementen
  - Glazuurhypoplasie
  - Afwijkingen in dentinogenese
  - Slechte mineralisatie van glazuur & dentine
  - Vergrote cariësgevoeligheid
  - Afwijkingen in dentinogenese
  - Afwijkingen van pardoontale ligament
  - Verdikte lamina dura
  - Progenie van mandibula
  - Extracties van GE => 30% osteomyelitis
  - Extracties van GE => risico op #
  - Osteomyelitis in mandibula
  - Osteomyelitis kan intra- & extra-orale fistel & botsekwesters veroorzaken
- Behandeling
  - AB-profylaxis bij geplande tandextracties
  - Osteomyelitis: sequestrectomie / partiële mandibularesectie

14.15 Rachitis

Bij kids => onvermogen om groeikraakbeen in lange botten op normale manier te laten mineraliseren & groeien

14.16 Osteomalacie

Onvermogen om gevormde organische matrix van bot te mineraliseren (osteoïd mineraliseren)

14.17 Osteoporose

Etiologie
- Systemische aandoening met
  - botdichtheid (>2,5 SD lager dan gemiddelde van jongvolwassenen van ZELFDE geslacht)
  - microarchitectuur van skelet EN/OF aanwezigheid van osteoporotische (wervel)fracturen
Voorkomen
- (postmenopauzale) vrouwen
- Mannen
Pathogenese
- Verminderde botaanmaak en toegenomen botafbraak
- Multifactoriëel: genetisch – levensstijl – endocriene ziekten – Medicatie
Diagnose
- Botdichtheidsmeting & Röntgenopname van WK

14.18 Hyperparathyroidie

14.19 Ziekte van Paget

Definitie
- = Osteïtis Deformans
- Chronische botziekte van onbekende origine
- Abnormale beenresorptie => ongeordende heropbouw
Etiologie
- Ongekend
- Infectieus?
  - Osteoclasten zelfde nucleaire inclusies als zenuwcellen bij SSPE (Subacute Scleroserende PanEncephalitis)
- Congenitale stoornis van collageen-synthese?
- Erfelijk?
Voorkomen
- Vanaf 50 jaar
- 3% > 40 jaar => kliniek bij <<<3%
- Mannen > vrouwen (tenzij kaakbeenaantasting: Vrouwen > Mannen)
- Pelvis > Lumbale WK > Sacrum > Femur
- Meestal polyostotisch, soms ook monostotisch
APO
- Ordeloze afwisseling van botafbraak & nieuwe botappositie => mozaïek uitzicht
Symptomen
- MEESTAL: asymptomatisch => toevallige vondst RX/Bloed
- Rugpijn/pijn in onderste ledematen
- Triade:
  - Volumetoename aangetaste beenderen
  - Verweking => belaste botten buigen - afname in hoogte
  - toename in bloeddebiet in aangetaste ledematen
- Volumetoename
  - SCHEDEL: “te kleine hoed”
  - => vernauwing schedelforamina (doofheid, voosheid, paralyse, hoofdpijn)
- Verweking van botten
  - Cervico-dorsale kyfose
  - Verbuiging onderste ledematen
- Toename in bloeddebiet in aangetaste ledematen
  - Warmer aanvoelen van aangetaste streek
  - Hartsdecompensatie (high output failure)
- 15%: aantasting kaken!
  - Maxilla: verbreding alveolaire kam & afvlakking palatum
  - Leontiasis ossea
  - Hypercementose van tandwortels => kan fuseren met Pagetoïd bot => ankylose van tanden
  - Loskomen tanden/migratie tijdens osteolytische fase
  - Verlies lamina dura
- CAVE: tandextracties
  - Wortelankylose – ontstaan osteïtis – bloeding door toegenomen vascularisatie – cardiovasculaire toestand patiënt => PROFYLACTISCH AB!!!
Labo
- Sterk gestegen alkalische fosfatasen
- Normale Calcium & fosfor
- Urinaire excretie hydroxyproline (afbraak collageen)
Radiologie
- Begin
  - Osteolyse, afname bottrabekels, grover uitzicht
  - Schedel: osteoporosis circumscripta (ronde radiolucenties)
- Verder
  - Calcificaties & opklaringen (cotton-wool appearance)
  - Schedel: dikte van calvaria, groffe/bevlekte randen
  - Hypercementose van tandwortels
  - Verdunde/afwezige lamina dura
- Scintigrafie:
  - => vroegtijdige botmetabolisme bekijken!
  - => ook effect van R/: bekijken!
Differentieel diagnose
- Chronisch scleroserende osteomyelitis
- Fibreuze dysplasie
- Ossificerend fibroom
- Multipel myeloom
Prognose en verwikkelingen
- Ernstig: sarcomateuze degeneratie (<1%)
  - Osseosarcomen: toename pijn & zwelling
  - Slechte prognose
- Reusceltumoren
- Pathologische fracturen (femur/tibia/humerus, zz mandibula)
- Osteomyelitis
- Cardiovasculaire verwikkelingen
Behandeling
- Geen
- WEL R/: bij pijn/neurologische compressie/misvorming/hartsdecompensatie
  - Pijnstilling
  - Afname Botresorptie dmv: calcitonine – cytostatica – bisfosfaten

14.20 Juveniele rheumatoïde arthritis

Defintie
- Reuma bij kids = jeugdreuma
- MEEST frequente oorzaak van chronische gewrichtsontsteking bij kids
- Meeste reumatische ziekten volw>kids, behalve:
  - Ziekte van Kawasaki
  - Syndroom van Henoch-Schönlein
  - Ziekte van Still
JIA
- Juveniele Idiopathische Artritis
- Verzamelnaam voor alle artritiden met 3 kenmerken
- Ontstaan < 16 jaar
- > 6 weken duren
- GEEN aanwijsbare oorzaak
- 2 vormen:
  - Systemische JIA
  - Niet-systemische JIA

14.21 Systemische JIA

Etiologie
- Auto-inflammatoire aandoening
- Ontregeling van het VERWORVEN immuunsysteem (itt. niet het aangeboren immuunsysteem)
Voorkomen
- Soms Systemische JIA op VOLWASSEN leeftijd = Ziekte van Still
Kliniek
- >2 weken piekende koorts mits systemische klachten
- vluchtig erythemateuze huiduitslag
- Hepatosplenomegalie
- Gegeneraliseerde lymfadenopathie
- Serositis (ontsteking orgaanvliezen)
- Artritis (kan ook later ontstaan)
- Tijdens koorts is er buikpijn/huiduitslag
- Beweginsbeperking tgv artritis
  - Ochtendstijfheid bij KIDS!!
  - >30 minuten na opstaan: stijve gewrichten, roodheid, …
- Uveïtis
- Weinig extra-articulaire manifestaties
Labo
- Leukocytose
- Toename CRP, bezinking
- Sterke toename ferritine/Thrombocytose
  - Microcytaire anemie
Differentieel diagnose
- Infecties/maligniteiten
Pathofysiologie
- Genetisch – omgevingsfactoren
- => ontregeld immuunsysteem
- => pro-inflammatoire immuunrespons met synovitis
- Vorming antistoffen door B-cellen: RF, ANF, ANA’s
- Vorming pro-inflammatoire cytokines door T-cellen: IL-1, IL-6
Diagnose
- KLINISCH (geen aanvullende testen)
Behandeling
- NSAID’s (indometacine)
- GEEN SALICYLATEN (owv kans op Reye-syndroom)
- IL-1 blokkade: ANAKINRA/CANAKINUMAB
- IL-6 blokkade: TOCILIZUMAB
- Prednisolon: minder gebruikt tegenwoordig
  - (-): trage wondgenezing
  - (-): chronisch gebruik => bijnierschorsinsufficiëntie
- Oligo-articulaire Juveniele RA:
  - => Wekelijks: METOTREXAAT
  - (+) oligo-articulaire juveniele RA.
  - (-): misselijk, orale aften
  - => preventie: foliumzuur 24u NA MTX!
  - Gestegen leverenzymen, beenmergsuppressie => controle labo
- Poly-articulaire Juveniele RA:
  - Etancercept
  - Adalimumab (Humira)
  - (-): immuunsuppressie
  - (-) candida, …
Prognose
- 50% => dooft ziekte uit
- CAVE:
  - TMJ-arteritis
    - Kan bij ALLE subtypes van JIA
    - Kan in BEGIN – EINDE!
    - R/: lokale intra-articulaire corticosteroïd-injecties
  - Micrognathie (= kleine onderkaak)
    - Korte R. Ascendens, antegonal notch, korte corpus-lengte, …
    - (+) gewrichtsfunctie
    - (-) OSAS
    - R/ Orthognatische correctie, distractie-osteogenese, alloprothese OK
- CAVE: als chirurgie
  - Stop 3w pre-op monoclonale Antibodies!!!
  - Herstart monoclonale Antibodies 6w postop!

14.22 Niet-systemische JIA

14.23 Morbus Crohn - Colitis ulcerosa

Inleiding
- Twee belangrijkste inflammatoire darmziekten
- Kan elk deel van GI-stelsel aantasten
- Crohn => onregelmatig verspreid (skip lesions), transmuraal
- CU => CTU vanuit colon, vnl mucosa & submucosa
Kliniek
- 42% heeft reeds VOOR diagnose: orofaciale symptomen
- Tijdens exacerbatie => orale letsels vaak erger
Orale letsels
- Specifiek
  - Diffuse labiale/buccale zwelling
    - TYPISCH & meest frequente symptoom
    - STEVIGE, PIJNLOZE, HARDNEKKIGE zwelling thv lippen
    - Kan uitbreiden => peri-oraal
    - Kan diffuus & symmetrisch zijn of gelocaliseerd
    - R/: topische injecties corticosteroïden
    - R/: tacrolimus topisch: 0,5mg/kg
- Cobblestones - Granulomateuze zwellingen bij coloscopie: “kinderkopjes” - Ook thv wangen: zwelling met fissuren - KAN pijnlijk zijn - R/: locale corticosteroïden
- Granulomateuze cheilitis - Zwelling lip tgv granulomateuze ontsteking - Klinisch gelijkt op cheilitis angularis - Histologisch gelijkt op granuloom ZONDER centrale necrose
- Mucosale tags - Asymptomatische mucosale uitstulpingen/gelocaliseerde zwellingen, verspreid over orale mucosa - Diepe lineaire ulcera - Omgeven door hyperplastische randen - Hardnekkig voorkomen, te diff met aften - Mucogingivitis
- Aspecifiek:
  - Aften
    - Ovaal – rond, ondiep, pijnlijk
    - 30% van patiënten met Crohn
    - Voorafgaand of tegelijk met intestinale ziekte
    - R/:
      - Causaal R/: => remissie in darm => remissie in mond
      - Spoelmiddel met cortisonen & lidocaïne
  - Pyostomatitis vegetans
    - Crohn > CU
    - Kleine witte/gele pustels op erythemateuze & oedemateuze mucosale achtergrond
    - Buccal/gingivaal > tong/mondbodem
    - Kan conflueren => snail-track beeld
    - Histologie: microabcessen met eosinofielen
  - Cariës
    - Crohn
    - Toename lactobacillen & S. Mutans in speeksel
    - Toename plaque-score
    - Behandeling
      - Frequente TA-controle
      - STRIKTE mondhygiëne, goede fluor-applicatie
      - Minder suiker
      - GEEN XYLITOL: darmstoornissen!
  - Gingivitis
    - Crohn
    - Parodontitis bij 80% Crohn!
  - Angulaire cheilitis
  - Glossitis
  - Gingiva hyperplasie
  - Lichen planus
  - Halithosis – dysfagie – smaakverandering – verminderde speekselproductie – lymfadenopathie – secundaire fibrose - candidiasis
Behandeling
- Corticosteroïden
- Immunomodulatoren
- Monoclonale ASen
  - Tegen TNF-alfa: infliximab – adalimumab
  - Tegen IL12 en 23: ustekinumab
- Methotrexaat: => geef GEEN NSAID’s/Penicillines
  - Kans op beenmergdepressie tgv  klaring methotrexaat uit nieren

14.24 Orofaciale granulomatose:

Etiologie
- Zz chronische ontsetkingsstoornis van lip & aangezicht
- Bij kids & jongvolwassenen
- Idem aan letsels bij Crohn MAAR GEEN GI-aantasting
- CAVE: 40% van kids => later toch CROHN! => eerder subtype van Crohn?
Behandeling
- Kaneel- & benzoaatvrij dieet

14.25 Glutenenteropathie – coeliakie

Etiologie
- Auto-immuun ziekte: ASen tegen GLUTEN (tarwe – gerst – spelt – rogge)
- Malabsorptie thv de dunne darm tgv beschadiging darmmucosa tgv eten gluten
- Soms met mondklachten
- Typisch: verlies van darmvilli
  - => vlokatrofie
  - => afname ijzer/calcium/vetoplosbare vitamine/… opname
Kliniek
- Kids:
  - Vermagering – groeistoornissen – diarree – abdominale pijn
- Volwassenen
  - Anemie – vermoeidheid – gewichtsverlies – constipatie – infertiliteit – neurologische symptomen – osteoporose
- Intra-oraal
  - Depigmentatievan tandglazuur
  - Hypoplasie van tandglazuur
  - Vertraagde tanderuptie (blijvende dentitie)
  - Erytheem in mond
  - Linguale atrofie
  - Chronisch/recurrente mineure orale ulcera
  - Angulaire cheilitis
  - Glossitis
  - Depapilatie van de tong (atrofie van de tongpapillen)
Behandeling
- Glutenvrij dieet

14.26 GERD

Defintie
- Gastro-esefagele reflux disease
- Regurgitatie van zurge maagsappen
Kliniek
- Burning Mouth
- Chemische erosies/ulceraties op tong/gehemelte/buccale mucosa
- Halithosis

14.27 Peutz-Jeghers syndroom

Etiologie
- Autosomaal dominant syndroom met typisch multifocale, maculaire, melanine-pigmentatie peri-oraal (“sproetjes)
- Sproetjes => kan tot op lippen/over mondmucosa
Kliniek
- “Sproetjes”
- Polyposis coli ZONDER neiging tot ontaarden
Differentieel diagnose
- Neurofibromatose
- Raciale pigmentatie
- Ziekte van Adisson
Behandeling
- GEEN => zolang niet erosief

14.28 Behcet’s syndroom

Etiologie
- Auto-immuun aandoening
- Vnl in Midden-oosten & Japan
- TRIADE: orale – genitale – occulaire letsels
Pathofysiologie
- Niet gekend
Kliniek (triade)
- Orale ulceratie
  - Idem aan gewone afteuze stomatitis
  - Circulaire letsels met grijze, necrotische bodem, scherp afgelijnde erythemateuze rand
  - Pijnlijk, tot 2cm groot, verdwijnen na 1 week
- Urogenitale ulcera
  - Tot 75% van patiënten
  - Man: Scrotum – vrouw: Vulva
  - Geneest met littekenvorming
- Uveïtis
  - 50% van patiënten
  - Beide ogen: “pan-uveïtis” => als GEEN R/: => kan tot blindheid leiden
  - Als anterieure uveïtis => hypopyon
- Huid
  - Tot 75% van patiënten
  - Acneïforme laeseis/papulopustuleuze laesies/follicutlitis/…
  - CAVE: “Pathergiefenomeen”
    - =Ontstaan van pustel <48u op plek waar huid doorprikt werd met naald
- Andere
  - 50%: artritis
  - Focale/diffuse neurologische manifestaties
  - Cardiaal - Gastro-intestinaal – Gewrichten
Behandeling
- Mucocutaan/gewricht:
  - Colchicine 1,5mg/dag => CAVE: leukopenie (bloedname!!!)
  - Huizalf: glucocorticoïden
- Orale aften
  - Triamcinolon-creme
- Ernstige symptomen
  - Azathioprine – IFN-alfa – Anti-TNF therapie

14.29 Lupus erythematosus

Etiologie
- Auto-immune mucocutane aandoening die ALLE organen kan aantasten
- 2 vormen
  - Beperkte “discoïde vorm” (= cutane lupus)
  - Uitgebreide “gedissemineerde vorm” (= systeemlupus)
Kliniek systeemlupus
- Orale letsels NIET altijd aanwezig (vnl systeemlupus)
  - Witte, plaque-achtige/bulleuze verhevenheden = lichenoïd letsel
  - Zz: erythematheus
  - Frequent bilateraal op wangen/palatum, vaak pijnlijk
  - Cheilitis onderlip (= lupus cheilitis)
- Bilaterale/unilaterale zwelling glandula parotis
- Extra-oraal: vlinder-erytheem gelaat (pathognomonisch)
Kliniek cutane lupus
- Klinisch & histologisch = lichen planus
  - Mucosaal, scherp afgelijnde ulcera
  - Erythemateuze plaques zonder induratie, omgeven met witte rand
  - Discoïde huidletsels => geneest met litteken & atrofei
Prevalentie
- Europa: 40/100.000
- VS: 200/100.000
- 90% vrouwen
Labo
- 100% (+) ANF
Behandleing
- Hydroxychloroquine (Plaquenil)
- GEEN zonlicht, rookstop, geen hyperlipidemie, geen ZWS, …

14.30 Psoriasis

Etiologie
- Auto-immuunziekte met ASen tegen huid/gewrichten
- Zz: oraal voorkomen
  - Kleine witte papels met puntbloeding bij frictie
  - Rode & witte plaques, morfologisch gelijkend op huidletsel
  - Felrode plekken

14.31 Sclerodermie – systeemsclerose

Etiologie
- Systemische bindweefselziekte met verhoogde afzetting van collageen met progressieve fibrose van huid (soms van interne organen)
Classificatie
- Slerodermie KAN beperkt blijven tot huid = MORFEA (= plaque-type, coup de sabre, lineair, gegeneraliseerd)
- Systeemsclerose = sclerodermie MET aantasting interne organen
  - Diffuus: extremiteiten/aangezicht/romp
  - Beperkt: Distale helft van LM/aangezicht
Prevalentie
- 30 – 50 jaar
- Vrouwen >>> Mannen
Pathogenese
- Ontsteking
  - Activatie fibroblasten
  - Cytokinen & groeifactoren
  - Overproductie collageen
- Ontsteking
  - Veranderende vaatpermeabiliteit
  - Ischemie
  - Intravasculaire occlusie
Etiologie
- NIET Gekend
Risicofactoren
- Genetisch voorbeschikt
- Omgevingsfactoren (bouwsector – inhalatie silica – PVC – solventen)
Diagnose
- Combinatie kliniek – immunologie – Capillaroscopie – huidbiopsie
Labo
- ANA: 85% (+) => toch niet direct gerelateerd aan pathogenese & ziekteactiviteit
Kliniek
- 1ste teken: Raynaudfenomeen:
  - Bleke/gevoelloze vingers bij koud
  - Opwarmen: intens rood/blauw => pijnlijk
  - Tgv reversibele vaatspasmen => ischemie/necrose!
  - Kan “acrolyse” => verkorting van vingertoppen
- Zwelling/oedeem van vingers/hand => voorarmen/voeten/onderbenen/aangezicht met depigmentatie
  - Vingers worden stijf/verkleven aan onderhuid: slcerodactylie => flexiecontracturen
- Aantasting gezicht
  - Verstrakking gelaat => verdwijnen rimpels, microstomie (+ radiaire plooien rond mond)
  - Tele-angiëctasieën op handen/aangezicht
- Longfibrose
  - Pulmonale hypertensie
Radiologie (OPG)
- Verbreed parodontaal ligament (2 à 4x normale breedte)
- Botresorptie van kaakbot (proc. Coronoid / post deel R. Ascendens / condylus TMJ)
  - ERNSTIGE systeemsclerose => ook mandibulaire botresorptie
  - CAVE: ischemie van bot tgv verstrakking huid
- Atrofie van m. masseter/tterygoideus
Mondproblemen
- Afname mondopening
- Microstomie
- Monddroogte
  - Atrofie orale mucosa => droge ogen & droge mond bij 70%
  - Xerogene bijwerkingen toegepaste medicatie
  - Syndroom van Sjögren bij 15%
  - Esthetische bezwaren
  - Atrofie maagslijmvlies met pernicieuze anemie tgv GI-reflux => GERD
Behandeling
- Ca-antagonisten (nifedipine)
- ACE-I
- Glucocorticoïden
- Cyclofosfamide
- Methotrexaat
- Bosentan
Parry-romberg syndroom = hemifaciale atrofie
- = Vorm van lineaire sclerodermie

14.32 Wegener’s Granulomatosis (= granulomatosis met polyangiitis):

Etiologie
- Systeemvasculitis: ontsteking an wand bloedvaten => necrose weefsels
Orale letsels
- Hyperplastische gingivitis = “strawberry gingivitis”
- Niet specifieke ULCERA van mucosa (bloederige/purulente secreties)
- Lethaal midlijn granuloom
Prevalentie
- Zz
- Vnl 50 – 60 jarigen
- Blank > andere
Kliniek
- BEGIN: NKO-klachten (sinusitis – bloederige rhinorree korstvorming – otitis media – zadelneusmisvorming)
- Stenose subglottis/trachea
- Longaantasting
- Nierinsufficiëntie
- Oogaantasting (50%): Scleritis – unilaterale pro-optosis (inflammatoir fibrotisch weefsel vult retro-orbitale ruimte op)
- Myalgie – arthralgie
- Palpabele purpura op huid
Diagnose
- Biopsie
Labo
- (+) ANCA’s
- CRP
- Sedimentatiesnelheid
Behandeling
- Corticosteroïden
- Cyclofosfamiden
- Azathioprine ipv cyclosfosfamide
- Plasmaferese => kunnen ANCA’s X
- VS: rituximab

14.33 Arteriitis temporalis

Etiologie
- Vasculitis van de middelgrote/grote arteriën => typisch thv a. temporalis!
Incidentie
- Meest frequente vasculitis bij patiënten > 50 jaar
- Vrouwen > mannen
- Vnl: Scandinavië
Synoniemen
- Reuscelarteritis
- Arteritis cranialis
Kliniek
- Oudere patiënt met gewichtsverlies, algemene malaise, PLOTSE hoofdpijn, PLOTSE visusstoornissen, Kaakclaudicatio, Inflammatoir bloedbeeld.
- Acute hoofdpijn: temporaal (frontaal/occipitaal)
- Visusdaling ( partiëel/volledig) uit 1/ 2 ogen => Irreversibele visusverlies door aantasting a. ophtalmica
  - R/: URGENTE toediening steroïden
- Kaakclaudicatio => HOGE PREDICTIE voor AT.
- Polymyalgia rheumatica
- Toegenomen kans op aorta aneurysma
- Dyspnee/hoesten
Klinisch onderzoek
- Prominente A. Temporalis, pijnlijke palpatie
- Oogfundusonderzoek: ANT ischemische opticusneuropathie
- Gevoeligheid bij aanraken scalp
Labo
- Gestegen CRP
- Gestegen sedimentatiesnelheid
Differentiaal diagnose
- Kaakgewrichtsaandoeningen
- Trigeminus neuralgie - neuropathie
- Migraine
- Post-herpetische neuralgie
Diagnose
- Biopsie a. temporalis => histologie
  - CAVE: sommige delen van a. temporalis zijn niet aangetast (vals negatief resultaat)
- FDG-PET: extensieve vasculitis van grote bloedvaten
Behandeling
- Prednisolon 60mg/dag => IV zorgt NIET voor genezing blindheid, WEL voor verhindering andere oog blind!
- Als recidief: + 2e immmuunsuppressivum
  - Azathioprine
  - Methotrexaat
  - Acetylsalicylzuur
- nevenwerkingen van steroïden in hoge dosis & langdurig
  - Osteoporose => PREVENTIE door vit D, calcium, denosumab, bisfosfonaten
  - DIABETES veroorzaken
  - Cataract
  - Cushingoïd: centripetale vetverdeling, moon facies, buffalo hump, dunne huid, ecchymose
  - Spierzwakte

14.34 Syfilis

Etioloige
- SOA: door treponema pallidum
- Orale aantasting in ALLE 3 stadia
- CAVE: besmettelijk => handschoenen!
Kliniek: 3 stadia
- Harde Sjanker (wel besmettelijk)
  - 5 – 6 weken NA contact
  - Pijnloos ulcer met erythemateuze, opgeworpen rand, met adenopathieën
  - Op lippen/tong (soms palatum/amandelloge)
  - Geïndureerde bodem: grijs, sereus exsudaat (besmettelijk)
Secundaire syfilis (wel besmettelijk) - Mucosale patches: gladde, glinsterende plaques die binnen 6 – 8 weken NA sjanker manifesteren - Gespleten papels thv mondhoek - Maculopapulaire rash
Gumma (gummatous necrosis) (niet meer besmettelijk) - Zz bij ons => perforatie palatum => cavum nasi - Rubberachtig infiltraat => ulcereert => necrose tot bot - Glossitis - Niet-orale manifestatis: - Psychotisch gedrag met grootheidswaanzin - Aorta Aneurysma - Perifere neuropathie
Behandeling
- IM 4.000.000 IE Penicilline => 4x/dag 250mg penicilline (2 weken)
- MELDINGSPLICHT overheid!

14.35 Orale manifestaties van AIDS

Etiologie
- (-) immuniteit => toename in opportunistische infecties/neoplasmen
- Frequent: mond 1ste manifestatie aids
- CAVE: CD4-lymfo’s >400/mcl => GEEN orale letsels!!!
Candidiasis
- Eerste uiting van AIDS
- Denk hieraan bij jonge patiënt zonder duidelijke oorzaak!
- AB – xerostomie – cortisonen - …
- R/:
  - Ketoconazol (Nizoral)
  - Fluconazol (Diflucan)
Hairy leukoplakie
- Gerimpelde witte vlek op LATERALE tongrand => bilat
- Teken van ERNSTIGE leukoplakia!
- Typisch prodromen van AIDS
- Frequent met candida samen
- Etiologie
  - EBV => komt terug boven bij immuunsuppressie! (soms: HPV)
- Histologie
  - Hyperkeratose – acanthose – geballoneerde cellen die op koilocyten lijken – GEEN ontsteking
- Diagnose
  - MOET EBV in letsel EN DIAGNOSE HIV tesamen!
- Behandeling
  - Geen R/: nodig => R/: AIDS
  - Acyclovir (Zovirax) – Retinoïnezuur (Neotigason)
  - Candida: Antimycotica (nystatine – clotrimazole – ketoconazole)
Gingivitis - parodontitis
- Vroegtijdig verschijnsel van HIV
- Vrij THERAPIE-resistent => naar parodontitis => necoritserende gingivitis
Virale infecties
- Herpes => type I/II
- HPV => wratten/condylomata acuminatum
- Behandeling
  - Acyclovir (zovirax)
Neoplasmen
- Kaposi sarcoom
  - Multicentrisch maligne neoplasma: rood/blauwe vlekken
  - Langzaam groeiend gezwel. Bij AIDS veel agressiever!
  - Vnl: Afrika, Joden, … => ook AIDS
  - Is GEEN NEOPLASIE bij aids!
  - Etiologie
    - Herpes virus type 8
  - Localisatie
    - Extra-oraal: huid – LK – GI-tractus
    - Intra-oraal: palatum – gingiva/wangmucosa
  - Kliniek
    - Rood/blauwe vlekken
    - Tandvlees: diffuse zwelling (zoals parodontitis/epulis)
  - Behandeling
    - Lokale excisie (laserablatie)
- Maligne lymfoom
  - Welke
    - Meest frequent: Non-Hodgkin lymfoom
    - Cervicale adenopathieën (gewoon vergrote lymfeklieren)