Hoofdstuk 3 Anatomie

3.1 De schedel

De schedel is de meest complexe benige structuur van het lichaam. Hij omgeeft de hersenen, die zeer onregelmatig van vorm zijn, huisvest een aantal zintuigen (zicht, gehoor, smaak- en reukzin) en geeft toegang naar de ‘openingen’ van het spijsverteringstelsel en de luchtwegen. In de anatomische positie liggen de onderranden van de orbitae en de bovenranden van de uitwendige gehoorgangen in hetzelfde horizontale vlak (orbitomeatale vlak of Frankfurter vlak).Dit vlak werd in 1884 als standaard aanvaard op een anthropologencongres in Frankfurt en wordt de ‘Frankfurter Horizontale’ genoemd. Dit vlak wijkt af van het horizontale vlak dat wordt gebruikt voor CT- en MR-onderzoek van de hersenen. De schedel bestaat uit twee delen: het neurocranium, dat de hersenen omgeeft en het viscerocranium of de aangezichtsschedel. Het viscerocranium van de pasgeborene is relatief veel kleiner dan dat van de volwassene. De beenderen van de aangezichtsschedel omgeven orbitae (oogkassen), neus- en mondholten. Een aantal beenderen van het neurocranium is gedeeltelijk opgenomen in het viscerocranium. De schedelholte of cavitas cranii is de ruimte die binnen de schedel door de hersenen wordt ingenomen. De bovenzijde hiervan is het schedeldak of calvaria; de onderzijde de schedelbasis of basis cranii. De botstukken van het neurocranium zijn:

  • het os frontale (voorhoofdsbeen)
  • het os ethmoidale (zeefbeen)
  • het os sphenoidale (wiggebeen)
  • het os occipitale (achterhoofdsbeen)
  • het os temporale (slaapbeen)
  • het os parietale (wandbeen)

De eerste vier zijn onpare botstukken; os temporale en os parietale zijn gepaard. Het viscerocranium wordt gevormd door:

  • maxilla (bovenkaak)
  • os palatinum (verhemeltebeen)
  • os nasale (neusbeen)
  • os lacrimale (traanbeen)
  • concha nasalis inferior (onderste neusschelp)
  • os zygomaticum (jukbeen)
  • mandibula (onderkaak)
  • vomer (ploegschaarbeen)
  • os hyoideum (tongbeen)

Op de laatste drie na, zijn de botstukken van het viscerocranium gepaard. De beenderen van het schedeldak bestaan uit drie lagen. De buitenste en binnenste laag zijn opgebouwd uit compact been en worden lamina externa respectievelijk lamina interna genoemd. Tussen deze twee lagen ligt spongieus bot, het diploë. De ruimten tussen de beenderbalkjes van het diploë worden opgevuld met rood beenmerg waarin grote venen voorkomen. Deze venae diploicae anastomoseren zowel met de intracraniële sinussen als met de venen aan de buitenzijde van de schedel. De verbindingen tussen de schedelbeenderen zijn overwegend suturen of ‘naden’. In de schedelbasis komen enkele synchondrosen voor. De kaakgewrichten zijn synoviale gewrichten.

Er worden drie typen suturen onderscheiden: 1. de sutura serrata of de getande naad die voorkomt in het schedeldak (sutura coronalis, sutura sagittalis en sutura lambdoidea) 2. de sutura squamosa of schubnaad, waarbij het ene botstuk gedeeltelijk over het andere botstuk schuift (sutura squamosa: tussen de squama van het os temporale en het os parietale) en 3. de sutura plana of rechte naad die veel voorkomt in het viscerocranium.

De verschillende suturen zijn:

  • de sutura sagittalis of pijlnaad ligt tussen linker- en rechter-os parietale
  • de sutura coronalis of kroonnaad tussen de beide ossa parietalia en het os frontale
  • de sutura lambdoidea of lambdanaad tussen de ossa parietalia en het os occipitale

In de sutura lambdoidea vindt men soms kleine botstukjes, de zogenaamde ossa suturalia of incabeentjes. Het snijpunt van de sutura sagittalis met de sutura coronalis wordt het bregma genoemd; het snijpunt van de sutura sagittalis met de sutura lambdoidea is het lambda.

Zijaanzicht schedel

Figure 3.1: Zijaanzicht schedel

De membraneuze gebieden die bij de geboorte tussen de beenderen van het neurocranium aanwezig zijn, worden fontanellen of fonticuli genoemd. Op de bovenzijde van de schedel zijn dit op de plaats van het bregma de grote fontanel (fonticulus anterior) en op de plaats van het lambda de kleine fontanel (fonticulus posterior). Aan de zijkanten van de schedel bevinden zich de voorste en achterste zijfontanel (fonticulus sphenoidalis en mastoideus). De meeste fontanellen verdwijnen in de loop van het eerste levensjaar. Alleen de grote fontanel blijft iets langer bestaan maar is op tweejarige leeftijd gesloten. In het hoofd bestaan twee soorten ‘sinussen’: een aantal schedelbotjes (maxilla, os frontale, os ethmoidale, os sphenoidale) is uitgehold door één of meerdere luchthoudende holten of sinussen. Deze sinussen staan in verbinding met de neusholte en worden paranasale sinussen genoemd. Verder zijn er de intracraniële veneuze sinussen, die in een ontdubbeling van de dura mater (= het buitenste hersenvlies) lopen en groeven veroorzaken op de intracraniale zijde van sommige schedelbeenderen (o.a. os occipitale, os temporale…). Deze groeven worden dan genoemd naar de veneuze sinussen die hen veroorzaken. Venae emissariae zijn venen die door openingen in de schedel lopen en de intracraniële sinussen verbinden met extracraniële venen. Sommige van deze venen (met bijbehorend foramen emissarium) zijn constant, andere zijn soms afwezig. De aanwezigheid van deze verbindingen heeft zowel voor- als nadelen: in geval van stuwing in de bloedvaten van de hersenen kan bloed naar extracranieel afvloeien. Anderzijds vormen deze verbindingen een weg waarlangs infecties vanaf de hoofdhuid kunnen uitbreiden naar de hersenvliezen en hersenvliesontsteking of meningitis veroorzaken.

3.1.1 Voorzijde van de schedel (norma facialis)

Voorzijde schedel

Figure 3.2: Voorzijde schedel

De voorzijde van de schedel wordt gedomineerd door vijf grote openingen:

  • de twee oogkassen of orbitae,
  • de linker- en rechterneusholte en
  • de mondholte

De beenderen van de voorzijde van de schedel zijn - het ongepaarde os frontale dat het voorhoofd vormt, - de beide maxillae, ossa zygomatica en nasalia die het bovenste deel van het aangezicht voor hun rekening nemen - de mandibula die het onderste deel ervan vormt.

Het voorhoofd (frons) wordt gevormd door de squama van het frontale. Deze squama eindigt in de margo supraorbitalis, de bovenrand van de oogkas.

Oogkas

Figure 3.3: Oogkas

De orbitae worden begrensd door de margo orbitalis die wordt onderverdeeld in een margo supraorbitalis, gevormd door het os frontale en een margo infraorbitalis, mediaal gevormd door de maxilla en lateraal door het os zygomaticum. De orbita heeft bij benadering de vorm van een pyramide met als basis de toegang tot de benige orbita (aditus orbitae) en als top de canalis opticus, die een verbinding vormt met de schedelholte. De vier wanden van de orbita worden paries superior, paries inferior, paries lateralis en paries medialis genoemd. Het dak van de orbita (paries superior) wordt gevormd door het frontale (vooraan) en het sphenoid (achteraan). De orbitavloer (paries inferior) bestaat voor het grootste deel uit de maxilla, maar ook het os zygomaticum (anterolateraal) en het os palatinum (posteromediaal ) hebben hierin een aandeel. De laterale wand (paries lateralis) wordt vooraan gevormd door het zygomaticum en achteraan door het sphenoid. De mediale wand (paries medialis) wordt van voor naar achter gevormd door de maxilla, het os lacrimale, het ethmoid en het sphenoid. Behalve via de canalis opticus, staat de orbita ook via de fissura orbitalis superior in verbinding met de schedelholte. De fissura orbitalis inferior, tussen maxilla en sphenoid gelegen, verbindt de orbita met de fossa infratemporalis en de fossa pterygopalatina. De canalis nasolacrimalis vormt een verbinding tussen orbita en neusholte.

Tussen beide orbitae ligt de neusrug of neusbrug gevormd door de beide ossa nasalia. De hieronder gelegen uitwendige neusopening of apertura piriformis wordt begrensd door de ossa nasalia en de beide maxillae. Het neustussenschot (septum nasi), waarvan de voorzijde zichtbaar is in de apertura piriformis, scheidt de cavitas nasi in linker- en rechterneusholte. Lateraal in de neusholte zijn de middenste en de onderste neusschelp zichtbaar (concha nasalis media en inferior ).De concha nasalis media hoort tot het ethmoid, de concha nasalis inferior is een apart schedelbeentje. Min of meer verticaal op één lijn liggen drie openingen waardoor cutane eindtakken van (de drie divisies) van n. trigeminus (n. V) naar buiten treden:

  • ter hoogte van de incisura supraorbitalis (op de overgang laterale tweederde/mediale eenderde van de margo supraorbitalis) treedt n. supraorbitalis, eindtak van n. ophthalmicus (V1) naar buiten. Door verbening van ligamentair weefsel ontstaat hier soms een foramen supraorbitale. Compressie van n. supraorbitalis ter hoogte van het gelijknamige foramen veroorzaakt nogal wat pijn, een gegeven waarvan anaesthesisten soms gebruik maken om de diepte van een narcose te evalueren of om iemand uit coma proberen te halen.
  • via het foramen infraorbitale (in lichaam of corpus van de maxilla gelegen) wordt de gelijknamige zenuw onderhuids. Deze n. infraorbitalis is de eindtak van n. maxillaris (V2).
  • doorheen het in het corpus mandibulae gelegen foramen mentale komt n. mentalis, cutane eindtak van (n. alveolaris inferior van) n. mandibularis (V3) aan de oppervlakte.

Fracturen van het aangezicht komen evenals schedelbasisfracturen regelmatig voor. Naast fracturen van de onderkaak en de zeer frequent voorkomende fractuur van het os zygomaticum onderscheidt men fracturen van het bovenkaakcomplex. Deze fracturen worden volgens Le Fort ingedeeld volgens het niveau. Een fractuur van de bovenkaak juist boven de wortelpunten van de tanden wordt aangeduid als een Le Fort I . De wanden van de sinus maxillaris zijn hierbij beschadigd en meestal is het os palatinum afgebroken. Bij een Le Fort II loopt de breuklijn hoger door de sinus maxillaris en de bodem van de orbita. Bij een Le Fort III is de hele bovenkaak met het os zygomaticum en het os nasale aan beide zijden van het neurocranium afgebroken . Uiteraard kan dergelijke fractuur ook ernstige gevolgen hebben voor het oog.

3.1.2 De laterale zijde van de schedel (norma lateralis)

Zijaanzicht schedel

Figure 3.4: Zijaanzicht schedel

De laterale zijde van de schedel wordt hoofdzakelijk gevormd door:

  • (delen van) het os frontale
  • os parietale
  • os occipitale
  • os temporale
  • os sphenoidale

die behoren tot het neurocranium.

Van het viscerocranium ziet men: - de maxilla - het os zygomaticum - de mandibula

Het zijaanzicht van de schedel wordt beheerst door drie fossae.

  1. De fossa temporalis wordt bovenaan begrensd door de linea temporalis superior (die boogvormig over het buitenoppervlak van het os parietale loopt) en onderaan door de jukboog (arcus zygomaticus). Onder en parallel met de linea temporalis superior loopt de linea temporalis inferior.M. temporalis neemt in deze fossa oorsprong, de bovengrens van zijn oorsprong is de linea temporalis inferior.
  2. Ter hoogte van de jukboog staat de fossa temporalis in open verbinding met de fossa infratemporalis. In de levende wordt deze ‘opening’ gevuld door m. temporalis en de processus coronoideus van de mandibula. De fossa infratemporalis ligt inferior van de jukboog en mediaal van de ramus mandibulae. De mediale begrenzing ervan wordt vooraan gevormd door het corpus maxillae en achteraan door (de lamina lateralis van de processus pterygoideus van) het os sphenoidale, met onderaan de processus pyramidalis van het os palatinum tussen maxilla en sphenoid in. De fossa infratemporalis staat via de fissura orbitalis inferior in verbinding met de orbita en via de fissura pterygomaxillaris met de fossa pterygopalatina. De fissura pterygomaxillaris ligt in de diepte van de fossa infratemporalis tussen het corpus maxillae (vooraan) en de processus pterygoideus (achteraan).
  3. De fossa pterygopalatina is een smalle driehoekige ruimte die vooraan wordt begrensd door het corpus maxillae, achteraan door het os sphenoidale (ala major en processus pterygoideus) en mediaal door de lamina perpendicularis van het os palatinum. De fossa pterygopalatina is een belangrijk knooppunt van waaruit vaten en zenuwen naar de neusholte, de bovenkaak en het verhemelte lopen.

3.1.3 De schedelbasis

schedelbasis

Figure 3.5: schedelbasis

Langs binnen wordt de schedelbasis (basis cranii) in drie achter elkaar gelegen groeven verdeeld (fossa cranii anterior, media en posterior). Deze groeven worden van anterior naar posterior steeds dieper.

De vloer van de fossa cranii anterior wordt gevormd door de partes orbitales van het os frontale, de lamina cribrosa van het ethmoid en achteraan de ala minor van het sphenoid. In het midden ligt de grens met de middenste schedelfossa bij de voorrand van de sulcus prechiasmatis. In de voorste fossa bevinden zich de frontaallobben en de bulbi olfactorii van de grote hersenen. De voorste schedelfossa wordt in een linker- en een rechterhelft verdeeld door de projectie van de crista frontalis en de crista galli van het ethmoid , waaraan de falx cerebri vastzit. Aan beide zijden van de crista galli ziet men de lamina cribrosa van het ethmoid met een mediale en een laterale rij openingen waardoorheen de nn. olfactorii van het reukslijmvlies naar de bulbus olfactorius lopen. Achter het ethmoid ligt een gladde area die deel uitmaakt van het superior oppervlak van het corpus van het sphenoid en jugum sphenoidale wordt genoemd. De voorste schedelfossa grenst aan de frontale sinussen, de orbitae, de neusholten en de ethmoidale sinussen.

De fossa cranii media wordt gevormd door het corpus en de alae majores van het sphenoid, de voorzijden (facies anteriores) van de rotsbeenderen en door (delen van) de ossa parietalia en de squamae van het temporaalbeenderen. In de fossa cranii media ligt in het midden de hypofyse met aan weerzijden de temporale kwabben van de hersenhemisferen. Het middenste gedeelte van fossa cranii media wordt ingenomen door het bovenvlak van het corpus van het sphenoid dat de sella turcica (Turks zadel) vormt. Het centrale gedeelte van deze sella is uitgehold voor de hypofyse (fossa hypophysialis) en enkel door een dunne beenlamel gescheiden van de eronder gelegen sinus sphenoidalis. De fossa hypophysialis wordt achteraan begrensd door het dorsum sellae. De bovenrand hiervan loopt beiderzijds uit in een processus clinoideus posterior, waaraan de rand van het tentorium cerebelli vastzit. Aan de voorzijde van de fossa hypophysialis bevindt zich een dwarse richel (de voorste opgeworpen rand van het zadel), het tuberculum sellae, die ook aan beide zijden een klein uitsteeksel (processus clinoideus medius) kan hebben. Het tuberculum sellae wordt aan beide zijden geflankeerd door een naar achter-onder projecterende processus clinoideus anterior, die de achterste punt is van de ala minor van het sphenoid. Mediaal hiervan ligt aan weerszijden de canalis opticus. De sella turcica is dikwijls het onderwerp van radiologische en andere beeldvormingsonderzoeken omdat veranderingen ervan kunnen duiden op pathologie in de omgeving (bijvoorbeeld hypofysetumor of een aneurysma van de a. carotis interna). Ontkalking van het dorsum sellae is één van de tekens van veralgemeende intracraniële drukstijging.

Tussen het jugum sphenoidale (in de voorste schedelfossa) en het tuberculum sellae ligt de sulcus prechiasmatis, waarop het chiasma opticum ligt. Aan de zijkanten van het corpus van het sphenoid is een brede, verticale groeve, de sulcus caroticus aanwezig, waarin de a. carotis interna loopt.Op de facies anterior van de pars petrosa van het os temporale ziet men nabij de mediale punt (apex) de impressio trigeminalis, een ondiepe uitholling voor het ganglion trigeminale (van Gasser). Posterolateraal hiervan veroorzaakt het anterior semicirculaire kanaal (dat behoort tot het evenwichtsorgaan) een duidelijke welving van het bot, de eminentia arcuata. Iets meer naar voren liggen twee kleine gaatjes [hiatus canalis n. petrosi majoris (mediaal) en hiatus canalis n. petrosi minoris (lateraal)] van waaruit twee groeven (sulcus nervi petrosi majoris resp. minoris) naar antero-mediaal lopen. Lateraal van de eminentia arcuata bevindt zich het tegmen tympani, een vlakke area van dun bot dat het dak vormt van de trommelholte. De middenste schedelfossa wordt gekenmerkt door een groot aantal openingen voor de passage van bloedvaten en zenuwen. Tussen het corpus en de twee ‘wortels’ van de ala minor van het sphenoid ligt de canalis opticus. Hierdoor bereiken de n. opticus (n. II) en de a. ophthalmica (tak van de a. carotis interna) de orbita. Tussen ala minor en ala major van het sphenoid ligt de fissura orbitalis superior, die eveneens een verbinding vormt tussen middenste schedelfossa en orbita.

Door deze fissura lopen:

  1. nervus oculomotorius (n. III)
  2. nervus trochlearis (n. IV)
  3. nervus abducens (n. VI)
  4. de drie takken (n. lacrimalis, n. frontalis en n. nasociliaris) van n. ophthalmicus (n. V1) naar de orbita

Het binnenvlak (facies cerebralis) van de ala major van het sphenoid vertoont drie constante openingen.

  1. Het foramen rotundum is de voorste van deze drie en ligt, lateraal van de sulcus caroticus, onder de onderste punt van de fissura orbitalis superior. Doorheen deze opening loopt n. maxillaris (n. V2) van de middenste schedelfossa naar de fossa pterygopalatina . De uitwendige opening van het foramen rotundum is dus NIET zichtbaar op de basis cranii externa!
  2. Het foramen ovale ligt meer naar posterior in de ala major. De lengteas ervan is van anteromediaal naar posterolateraal gericht. N. mandibularis (V3) loopt doorheen dit foramen naar de fossa infratemporalis. Gewoonlijk lopen ook een v. emissaria en n. petrosus minor door het foramen ovale. Eerstgenoemde verbindt de sinus cavernosus met de plexus pterygoideus. Soms is een apart foramen venosum voor deze vena aanwezig. Het foramen venosum ligt dan mediaal van het foramen ovale. Het werd door Vesalius als normaal beschreven en wordt nogal eens foramen van Vesalius genoemd. Een zeldzame keer is een apart foramen petrosum aanwezig, lateraal van het foramen ovale. Het foramen petrosum wordt soms foramen van Arnold genoemd.
  3. Het foramen spinosum ligt posterolateraal van het foramen ovale in de spina sphenoidalis. Door dit foramen loopt de a. meningea media, tak van de a. maxillaris, van de fossa infratemporalis naar de fossa cranii media. Op haar verdere verloop veroorzaakt dit bloedvat groeven op de binnenzijde van de pars squamosa van het os temporale en van het os parietale (sulci arteriae meningeae mediae).

Mediaal van de drie openingen in de ala major ligt het grote foramen lacerum tussen sphenoid, apex van de pars petrosa van het os temporale en pars basilaris van het os occipitale. Het onderste gedeelte van dit foramen gevuld is met fibreus kraakbeen. Het vormt dus geen verbinding tussen schedelholte en het gebied onder de schedelbasis. In het bovenste gedeelte van het foramen lacerum ligt de intracraniële opening van de canalis caroticus. De grens tussen middenste en achterste schedelfossa wordt gevormd door de bovenrand (margo superior) van de pars petrosa. De groeve die hier zichtbaar is, wordt veroorzaakt door de sinus petrosus superior (sulcus sinus petrosi superioris).

De fossa cranii posterior wordt in het midden gevormd door het dorsum sellae en de achterzijde van het corpus van het sphenoid dat in de volwassen schedel een synostosis vormt met de pars basilaris van het os occipitale. Het geheel draagt de naam clivus (van Blumenbach). Aan de laterale zijde wordt de fossa posterior gevormd door het achtervlak (facies posterior) van de pars petrosa, de binnenzijde van de processus mastoideus, de angulus mastoideus van het os parietale en de squama van het os occipitale, met hierin het foramen magnum. Op de facies posterior van de pars petrosa van het temporaalbeen is vooral de porus acusticus internus duidelijk. Via deze opening lopen n. facialis (VII) en n. vestibulocochlearis (n. VIII) naar de inwendige gehoorgang (meatus acusticus internus). Aan de binnenzijde van de squama van het os occipitale is een kruisvormige figuur zichtbaar die eminentia cruciformis wordt genoemd. Het centrum hiervan is de protuberantia occipitalis interna die tegenover de aan de buitenzijde gelegen protuberantia occipitalis externa ligt. Het kruis verdeelt het binnenoppervlak in vier fossae: in de bovenste twee liggen de occipitale polen van de hersenhemisferen; in de onderste twee de laterale lobben van het cerebellum. Het bovenste gedeelte van het verticale been van het kruis wordt vaak gegroefd door de sinus sagittalis superior (sulcus sinus sagittalis superioris). Deze groeve, indien aanwezig, zwaait gewoonlijk af naar rechts om aan te sluiten op de sulcus sinus transversi. Ook aan de linkerzijde is een groeve voor de sinus transversus aanwezig maar deze is gewoonlijk niet verbonden met de groeve voor de sinus sagittalis superior. Het onderste deel van het verticale been is de crista occipitalis interna.

Het aansluiten van het (gedilateerde) posterior uiteinde van de sinus sagittalis superior op één van de sinus transversi wordt confluens sinuum (of torcular Herophili = de wijnpers van Herophilus) genoemd. Er zijn gewoonlijk verbindingen met de sinus occipitalis en de contralaterale sinus transversus. De groeve voor de sinus transversus is ook zichtbaar ter hoogte van de angulus mastoideus van het os parietale. Op de binnenzijde van de processus mastoideus gaat de sulcus sinus transversus over in de sulcus sinus sigmoideus, die over het os occipitale richting foramen jugulare loopt. Het foramen jugulare ligt tussen de pars petrosa van het os temporale en het os occipitale. Dit foramen wordt door een bindweefselstrengetje verdeeld in een kleine, voorste opening (pars nervosa) waardoor n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X) en n. accessorius (XI) lopen en een grotere, achterste opening (pars venosa) waar de sinus sigmoideus overgaat in de v. jugularis interna. Gans vooraan loopt de sinus petrosus inferior, die zowel de achterrand van de pars petrosa als de pars basilaris van het occipitale groeft (sulcus sinus petrosi inferioris), door het foramen jugulare om een paar mm lager uit te monden in de v. jugularis interna. De canalis hypoglossi ligt aan weerszijden van het foramen magnum, juist boven de condylen van het os occipitale. De richting van de canalis hypoglossi is van mediaal-achter naar lateraal-voor. N. hypoglossus (XII) verlaat de schedel via dit kanaal.

De belangrijkste structuren die door het foramen magnum lopen zijn:

  1. het verlengde merg (medulla oblongata)
  2. de spinale wortels van n. accessorius (XI)
  3. linker- en rechter-a. vertebralis
  4. arteria spinalis anterior en posterior

Schedelbasisfracturen zijn meestal het gevolg van ernstige verkeersongelukken of van andere zware traumata van het hoofd. Omdat de schedelbasis vele foramina en dunne botdelen bezit, komen fracturen regelmatig voor. De in de lengte gelegen clivus (van Blumenbach) en twee gepaarde ‘dwarsbalken’ zijn relatief resistent tegen fracturen. De voorste ‘dwarsbalk’ ligt op de grens van de voorste en de middenste schedelgroeven en loopt lateraal uit in de processus zygomaticus van het os frontale, de achterste ‘dwarsbalk’ wordt gevormd door het rotsbeen. Lengtefracturen van de schedelbasis komen meestal voor in de voorste en middenste schedelfossa. In de fossa cranii anterior lopen de fracturen, die vaak impressiefracturen door geweld van buitenaf zijn, hetzij door de lamina cribrosa van het ethmoid hetzij, meer lateraal, door het dak van de orbita. Hierbij kan bloedverlies en/of lekkage van liquor via de neus optreden. Ook een éénzijdig (monocle) of tweezijdig (bril) hematoom van de orbita verwijst op een schedelbasisfractuur in de voorste schedelgroeve. In de fossa cranii media is de voorkeurplaats voor lengtefracturen de lijn waarop het foramen rotundum, het foramen ovale en het foramen spinosum liggen. Deze fracturen kunnen dwars door de apex van het rotsbeen tot aan het foramen jugulare lopen. Dwarse fracturen van de schedelbasis komen meestal voor langs de voorrand van het rotsbeen. Zij kunnen via het foramen lacerum en de in het midden gelegen sella turcica doorlopen tot aan de andere zijde van de schedel. Een schedelbasisfractuur waarbij de middenste schedelgroeve is betrokken, kan leiden tot beschadiging van het binnenoor en de trommelholte. Beschadiging van het dunne dak van de trommelholte en scheuren van het trommelvlies leiden dan vaak tot bloedverlies en tot verlies van liquor uit de uitwendige gehoorgang.

Anteromediaal ziet men de arcus alveolaris superior rond het palatum osseum of benige verhemelte. Superior van de achterrrand van het harde verhemelte liggen de choanae of achterste neusopeningen. Posteromediaal kijkt men op het uitwendige aspect van het os occipitale, anterolateraal op de fossa infratemporalis en (postero)lateraal op het ondervlak van het temporale. Het palatum osseum wordt omlijst door de hoefijzervormige processus alveolares maxillae, die de tanden dragen. Het bestaat uit de min of meer vierkante processus palatini van maxillae en de vierhoekige laminae horizontales van de ossa palatina. De sutura palatina mediana en de sutura palatina transversa (resp. tussen linker- en rechterhelft van het verhemelte en tussen maxillae en ossa palatinae) vormen samen een kruis. Vooraan op het harde verhemelte is een kleine inzinking zichtbaar (fossa incisiva) waarin de onderste opening van de canalis incisivus ligt. Via dit kanaal lopen de linker- en rechter-aa. palatinae majores van het verhemelte naar de neus en de nn. nasopalatini van de neus naar het verhemelte. De achterrand van het benige verhemelte is vrij, het midden hiervan projecteert naar achter als spina nasalis posterior. Aan weerszijden ziet men, meestal op de grens tussen os palatinum en maxilla, het foramen palatinum majus, waardoor n. palatinus major en de gelijknamige arterie het harde verhemelte bereiken. Op de processus pyramidalis van het os palatinum zijn meestal enkele kleinere gaatjes zichtbaar, de foramina palatina minora voor de nn. palatini minores. De benige achterste neusopeningen worden choanae genoemd. Elke choana wordt onderaan begrensd door de lamina horizontalis van het os palatinum en langs lateraal door de lamina medialis van de processus pterygoideus. Het dak wordt gedeeltelijk door het sphenoid en gedeeltelijk door de vomer gevormd. De groeve voor het kraakbenige gedeelte van de pharyngotympanische buis [tuba auditoria of auditiva (buis van Eustachius] ligt deels op de achterrand van de ala major en deels op de voorrand van de pars petrosa van het os temporale en loopt van posterolateraal naar anteromediaal; Achteraan sluit deze groeve aan op een benig kanaal in het os temporale, dat begint in de hoek van aansluiting tussen squama en pars petrosa. Dit benige kanaal wordt canalis musculotubarius genoemd. De oorsprong van m. tensor veli palatini (fossa scaphoidea) ligt lateraal van het kraakbenige gedeelte van de tuba terwijl de oorsprong van m. levator veli palatini (apex partis petrosae) mediaal ervan ligt. Op de onderzijde van de ala major zijn de uitwendige openingen van foramen ovale en spinosum zichtbaar. Volgende foramina zijn van anterior naar posterior zichtbaar : het foramen lacerum, tussen sphenoid, apex van de pars petrosa en pars basilaris van het os occipitale, de uitwendige opening van de canalis caroticus op de facies inferior van de pars petrosa, het foramen jugulare, tussen pars petrosa en os occipitale en het foramen stylomastoideum (waar n.VII uittreedt) tussen processus styloideus en mastoideus van het temporaalbeen en natuurlijk het foramen magnum. De overige structuren worden beschreven, hetzij bij de basis cranii interna (foramina) hetzij bij de betreffende botstukken.

3.1.4 De schedelbeenderen

Het os frontale bestaat uit:

  1. de squama frontalis, een verticaal gedeelte dat het voorhoofd en de voorste begrenzing van de schedelholte vormt
  2. de partes orbitales, twee horizontale delen die het dak van de orbita vormen en een groot gedeelte van de vloer van de voorste schedelfossa (fossa cranii anterior)
  3. de pars nasalis, het gedeelte tussen beide orbitale platen dat articuleert met ossa nasalia, processus frontalis van de maxilla en ossa lacrimalia en
  4. de hierachtergelegen incisura ethmoidalis waarin de lamina cribrosa van het ethmoid past.
Os frontale

Figure 3.6: Os frontale

Os frontale

Figure 3.7: Os frontale

De squama gaat via de margo supraorbitalis over in de partes orbitales. De laterale pijler van de supraorbitale boog is de processus zygomaticus. Aan de buitenzijde vertoont de squama beiderzijds de arcus superciliaris of wenkbrauwboog met daartussenin een glad oppervlak de glabella. De arcus superciliares zijn relatief scherpe beenkammen. Een slag hierop zal de huid gemakkelijk openrijten met bloedingen als gevolg (bijvoorbeeld in een bokswedstrijd). Bij kneuzing van de huid over de arcus superciliaris stapelen vocht en bloed op in de buurt. Dit vocht zakt onder invloed van de zwaartekracht af naar het bovenste ooglid waardoor het ‘blauwe oog’ ontstaat. In de diepte onder de glabella en de arcus superciliaris ligt aan beide zijden in het diploë een luchtbevattende holte, de sinus frontalis. Deze holten staan in verbinding met de neusholten en zijn van elkaar gescheiden door een septum dat meestal naar links of naar rechts afwijkt. De grootte van de frontale sinussen is zeer wisselend. Gewoonlijk heeft elke sinus een uitbreiding in het dak van de orbita. Het os frontale wordt in 8% van de schedels door een in de middellijn lopende sutuur (sutura metopica) in twee verdeeld. Deze sutuur is een overblijfsel van een normaliter vroeg in de jeugd verdwijnende scheiding tussen de twee helften van het os frontale die als aparte beenkernen worden aangelegd.

Het os zygomaticum is een licht gebogen, kruisvormig botstuk. Het heeft drie oppervlakken. De naar binnen gekeerde zijde (facies orbitalis) vormt het voorste gedeelte van de laterale wand van de orbita. De facies lateralis is naar vóór gericht, de facies temporalis naar de gelijknamige fossa. Het jukbeen heeft twee uitsteeksels: de processus frontalis die verbonden is met de processus zygomaticus van het os frontale en de processus temporalis die het voorste deel van de jukboog of arcus zygomaticus vormt. Het os zygomaticum articuleert verder met de processus zygomaticus van de maxilla en in de orbita met de ala major van het sphenoid. De jukbogen zijn de wijdste delen van de schedel en worden bij schedeltraumata gemakkelijk gebroken en gecomprimeerd. Bij een fractuur van de processus temporalis van het os zygomaticum is dikwijls de laterale wand van de orbita betrokken en waardoor het oog dus gevaar loopt op beschadiging.

De beide maxillae vormen samen het massief van het aangezicht en worden vaak met de term ‘linker en rechter bovenkaak of afgekort " de bovenkaak"’ aangeduid. Zij zijn van elkaar gescheiden door de sutura intermaxillaris. De maxilla komt tussen in de vorming van de neus, mond en orbita en reikt tot de in fossa infratemporalis en fossa pterygopalatina.

Elke maxilla bestaat uit:

  • een lichaam (corpus maxillae)

  • vier uitsteeksels

    • processus frontalis
    • processus zygomaticus
    • processus palatinus
    • processus alveolaris
Maxilla bovenaanzicht

Figure 3.8: Maxilla bovenaanzicht

Maxilla onderaanzicht

Figure 3.9: Maxilla onderaanzicht

Het corpus maxillae is het centrale gedeelte van de maxilla en is uitgehold door de sinus maxillaris die in verbinding staat met de neusholte. Het neemt deel aan de vorming van de vloer van de orbita (facies orbitalis) en aan de vorming van de laterale rand van de neus (facies nasalis). Samen met het os zygomaticum vormt het de margo infraorbitalis van de orbita. Op de achterzijde is een ronde verdikking te zien die tuber maxillae wordt genoemd. Op het voorvlak (facies anterior) ligt het foramen infraorbitale ongeveer één cm onder de margo infraorbitalis. Dit foramen geeft toegang tot de canalis infraorbitalis die op zijn beurt uitgeeft in de sulcus infraorbitalis op de facies orbitalis. Iets onder het foramen infraorbitale vertoont het lichaam van de maxilla een inzinking, de fossa canina (boven de hoektand gelegen). Hieronder ligt de processus alveolaris, de boog (arcus alveolares) waarin de boventanden zijn ingeplant in de daarvoor bestemde alveoli dentales. De benige boogjes over de tandwortels worden juga alveolaria genoemd. De processus zygomaticus is een kort en breed uitsteeksel naar lateraal, dat articuleert met het os zygomaticum. De processus palatinus is een horizontale, naar mediaal gerichte beenplaat die de voorste tweederden van het harde verhemelte vormt. De achterrand van de processus palatinus articuleert met de lamina horizontalis van het os palatinum. De processus frontalis reikt naar boven, articuleert bovenaan met de pars nasalis van het os frontale, vooraan met het os nasale en achteraan met het os lacrimale. Dit uitsteeksel vormt een deel van de mediale rand van de orbita. De processus frontalis vertoont op zijn laterale oppervlak een verticale kam, de crista lacrimalis anterior en op zijn mediale oppervlak een horizontale kam, de crista ethmoidalis, die achteraan articuleert met de middenste neusschelp.

Het os nasale is een langwerpig beenplaatje dat zowel qua lengte als qua breedte sterke individuele en raciale verschillen vertoont. De beide ossa nasalia vormen samen de nok van het neusdak. Bovenaan articuleren zij met de pars nasalis van het os frontale, lateraal met de processus frontalis van de maxilla en in de middellijn met elkaar.

Het platte, vierhoekige beentje, onmiddellijk achter de processus frontalis van de maxilla gelegen, is het os lacrimale. Het laterale oppervlak of buitenzijde ervan maakt deel uit van de mediale orbitawand en vertoont een verticale beenkam, de crista lacrimalis posterior. Deze kam vormt samen met de crista lacrimalis anterior van de processus frontalis van de maxilla de fossa sacci lacrimalis, waarin de traanzak ligt.

De vomer is een plat beentje met de vorm van een scherp trapezium waarvan de scherpste punt vooraan ligt. De vomer vormt het achterste-onderste gedeelte van het benige neustussenschot. Het ligt tussen het corpus van het os sphenoidale (bovenaan) en het harde verhemelte (onderaan). Het bovenste gedeelte van zijn voorrand articuleert met de lamina perpendicularis van het ethmoid.

Vomer

Figure 3.10: Vomer

Het os palatinum heeft grosso modo de vorm van een letter L. Het heeft een horizontale (lamina horizontalis) en een verticale (lamina perpendicularis) plaat. Waar horizontale en verticale plaat samenkomen, steekt de processus pyramidalis naar achter-onder en lateraal uit. De lamina horizontalis vormt het achterste gedeelte van zowel het harde verhemelte (facies palatina) als van de neusvloer (facies nasalis). De lamina perpendicularis vormt het achterste gedeelte van de laterale neuswand. Bovenaan eindigt de lamina perpendicularis in de processus orbitalis (een deel van de mozaïek van de orbitavloer) en de processus sphenoidalis (die tot tegen het corpus van het sphenoid reikt) met tussen beide uitsteeksels in de incisura sphenopalatina. Deze incisura wordt door het corpus van het sphenoid omgevormd tot het foramen sphenopalatinum.

De concha nasalis inferior is een apart beenstukje met de vorm van een mosselschelp. De convexe kant ervan is naar de neusholte gericht. Het is met zijn bovenrand bevestigd aan het ethmoidale labyrinth, aan de maxilla en aan lamina perpendicularis van het os palatinum.

De mandibula bestaat uit een hoefijzervormig lichaam en twee verticale rami. De mandibula wordt gepaard aangelegd maar nog voor de geboorte vergroeien de twee helften met mekaar. Deze vergroeiing is meestal voltooid vóór de zesde levensmaand, wanneer de centrale melksnijtanden in de onderkaak doorbreken.

Mandibula vooraanzicht

Figure 3.11: Mandibula vooraanzicht

Mandibula onderaanzicht

Figure 3.12: Mandibula onderaanzicht

Mandibula zijaanzicht

Figure 3.13: Mandibula zijaanzicht

Mandibula binnenaanzicht

Figure 3.14: Mandibula binnenaanzicht

De onderste gedeelte van het corpus mandibulae is de basis mandibulae, waarvan de onderrand onderhuids is gelegen. Het gedeelte van het lichaam dat de tanden bevat is de pars alveolaris en vertoont alveoli voor tanden en tandwortels. In het midden steekt de basis mandibulae naar voren uit en vormt de kin of protuberantia mentalis. Dit ‘uitsteeksel’ wordt aan weerszijden geflankeerd door het tuberculum mentale. Aan de buitenzijde bevindt zich een foramen mentale aan weerszijden ter hoogte van de tweede premolaar (valse kies). De linea obliqua loopt eveneens op de buitenzijde van het corpus van achter-boven naar voor- onder. Aan de binnenzijde van het corpus mandibulae is in de middellijn een kleine verhevenheid zichtbaar, de spina mentalis die bestaat uit vier kleine doornige verhevenheden. De bovenste twee van deze spinae geven oorsprong aan de mm. Genioglossi, de onderste twee aan de mm. geniohyoidei. Onder de spina mentalis is beiderzijds van de middellijn een duidelijke maar ondiepe fossa digastrica.In de fossa digastrica zit de voorste buik van m. digastricus vast. Op de binnenzijde van het corpus loopt de linea mylohyoidea -waarop de gelijknamige spier vastzitin dezelfde richting als de linea obliqua. De linea mylohyoidea eindigt achteraan nabij de lingula mandibulae. De fovea sublingualis ligt boven het voorste gedeelte van de linea mylohyoidea, de fovea submandibularis onder het achterste gedeelte ervan. Tegen deze foveae liggen de gelijknamige speekselklieren. Het corpus mandibulae gaat ter hoogte van de kaakhoek (angulus mandibulae) over in de ramus. De ramus mandibulae eindigt in twee uitsteeksels, processus coronoideus en processus condylaris met daar tussen de incisura mandibulae. Op de processus coronoideus, het voorste van de twee uitsteeksels, insereert m. temporalis. De processus condylaris, het achterste van de twee uitsteeksels, bestaat uit een caput en een collum. De mandibulakop articuleert –met interpositie van een discus articularis- met de fossa mandibularis van het os temporale. Het collum mandibulae is voorachterwaarts afgeplat. Aan de voorzijde vertoont het een kuiltje, fovea pterygoidea, waar m. pterygoideus lateralis insereert. Ongeveer in het midden van het mediale oppervlak van de ramus bevindt zich het foramen mandibulae , de ingang van de canalis mandibulae.

Het os parietale is een vierhoekig bot met vier randen (margo sagittalis, frontalis, occipitalis en squamosus), vier hoeken (angulus frontalis, occipitalis, sphenoidalis en mastoideus) en twee vlakken (facies interna en externa). De vier hoeken liggen elk op een fysisch-anthropologisch belangrijk punt: de angulus frontalis bij het bregma; de angulus occipitalis bij het lambda; de angulus sphenoidalis bij het pterion en de angulus mastoideus bij het asterion. Het pterion is klinisch belangrijk omdat de voorste en grootste (frontale) tak van de a. meningea media daar in een groeve over de binnenzijde van de zijwand van de schedel loopt. Zij wordt gemakkelijk gescheurd bij fracturen van de botstukken die samenkomen in het pterion. Het gevolg is een extraduraal hematoom dat door zijn omvang druk kan uitoefenen op het omgevende hersenweefsel. Het pterion is ook een nuttig landmerk voor bepaalde delen van de hersenen. Zo geeft de lijn die de frontozygomatische sutuur verbindt met het pterion het niveau aan van het ondervlak van de frontale hersenlobben.

Schedel zijaanzicht

Figure 3.15: Schedel zijaanzicht

Over het buitenoppervlak (facies externa) lopen van bij de angulus sphenoidalis twee lijnen in een boogvorm naar achter: de linea temporalis superior en inferior. Aan de bovenste lijn zit de fascia temporalis vast, aan de onderste temporale lijn en het daarondergelegen gebied nemen spierbundels van m. temporalis oorsprong. Het punt van maximale convexiteit is het tuber parietale. Het is individueel sterk verschillend en sterker uitgesproken bij kinderen dan bij volwassenen.

Het volwassen temporaalbeen wordt in vijf delen beschreven:

  • pars squamosa
  • pars tympanica,
  • pars petrosa,
  • processus mastoideus
  • processus styloideus

De processus mastoideus is eigenlijk een deel van de pars petrosa: men spreekt in sommige boeken van het petro-mastoid gedeelte. Het is ook embryonaal geen afzonderlijke entiteit: de massa begint zich pas na de geboorte te ontwikkelen. De processus styloideus die wel vastzit aan het volwassen temporaalbeen, is eigenlijk geen deel ervan. Het wordt slechts door de pars tympanica omsloten. Het is het verbeende kraakbenige steunelement van de tweede kieuwboog (kraakbeen van Reichert). De benige componenten van het os temporale vergroeien met elkaar. Toch vindt men in de volwassen schedel nog aanduidingen van de oorspronkelijke grenzen.

Os temporale

Figure 3.16: Os temporale

Tussen de pars petrosa en de squama bevindt zich de, vooral aan de binnenzijde duidelijke fissura petrosquamosa. Aan de voor-onderzijde is de grens tusssen pars tympanica en squamosa zeer duidelijk aan de buitenzijde van de schedel. Deze grens is de fissura tympanosquamosa. Wanneer men deze naar mediaal volgt, ziet men ongeveer halfweg de breedte van de pars tympanica interpositie van een wigvormig gedeelte van de pars petrosa zodat de fissura Y-vormig splitst. Het voorste been van de Y is de fissura petrosquamosa,het achterste been de fissura petrotympanica. Deze wordt in de Franse literatuur de fissuur van Glaser genoemd. De pars squamosa vormt een gedeelte van het schedeldak. De buitenzijde (facies temporalis) maakt deel uit van de fossa temporalis. Aan de binnenzijde (facies cerebralis) zijn duidelijke groeven aanwezig voor de stam en de takken van de a. meningea media en de haar begeleidende venen. Aan de buitenzijde projecteert de processus zygomaticus horizontaal naar voor. Dit uitsteekstel articuleert met de processus temporalis van het jukbeen waardoor de arcus zygomaticus of jukboog wordt gevormd. Aan de onderzijde vertoont de pars squamosa de fossa mandibularis (voor de mandibulakop) die vooraan wordt begrensd door het tuberculum articulare. Als men de processus zygomaticus van onderaf bekijkt, ziet men dat deze drie ‘wortels’ heeft.

  1. Het tuberculum articulare is de voorste ‘wortel’
  2. De middenste ‘wortel’ is een kleine, onbenoemde verhevenheid achter de fossa mandibularis en vóór de uitwendige gehoorgang gelegen.
  3. De achterste ‘wortel’ is de crista supramastoidea die boven de uitwendige gehoorgang naar achter loopt

Tussen de achterzijde van de uitwendige gehoorgang en de crista ligt de area waaronder het antrum mastoideum ligt. Dit antrum is een uitbreiding van de trommelholte en in de levende bekleed met slijmvlies dat continu is met het slijmvlies van het middenoor. Het antrum is verbonden met het bovenste gedeelte (recessus epitympanicus) van de trommelholte (cavitas tympanica of cavum tympani) via een nauw gangetje de zogenaamde aditus ad antrum.

Mastoid

Figure 3.17: Mastoid

De processus mastoideus, die weinig uitgesproken is bij de pasgeborene, krijgt pas later zijn volle ontwikkeling, mogelijk onder invloed van twee factoren: de ontwikkeling van luchtcellen en de tractie van spieren.

Mediaal van de punt van de processus mastoideus zijn twee groeven aanwezig.In de meest laterale (incisura mastoidea) neemt de achterste buik van m. digastricus oorsprong, de meest mediale wordt veroorzaakt door de a. occipitalis die naar het achterhoofd loopt (sulcus arteriae occipitalis).

Aan de achterzijde van het mastoid is meestal een foramen emissarium (foramen mastoideum) aanwezig. De inwendige opening van dit foramen ligt gewoonlijk in de groeve voor de sinus sigmoideus (sulcus sinus sigmoidei) op de binnenzijde van het mastoid. De pars tympanica, die bij de pasgeborene een ringvorm heeft, is bij de volwassene een gebogen plaatje rond de uitwendige gehoorgang of meatus acusticus externus. De vrije laterale rand vormt de porus acusticus externus, waarop de kraakbenige gehoorgang vasthecht. De processus styloideus verschilt sterk in lengte in de verschillende schedels en kan tot tegen het tongbeen reiken.

Aan de processus styloideus zitten drie spieren:

    1. styloglossus
    1. stylohyoideus
    1. stylopharyngeus

twee ligamenten:

  • lig. Stylohyoideum
  • lig. Stylomandibulare

Achter de processus styloideus, op de grens met het (petro)mastoid, ligt het foramen stylomastoideum via hetwelke n. facialis het rotsbeen verlaat. De pars petrosa projecteert als een vinger naar het centrum van de schedelbasis. De punt van de ‘vinger’ reikt tot bij het centraal gelegen deel van het sphenoid. De pars petrosa heeft de vorm van een tetraëder (driekantige pyramide) met de basis naar posterolateraal. Het centrale gedeelte van de pars petrosa heeft bijgevolg drie randen en drie vlakken. De facies anterior partis petrosae maakt deel uit van de middenste en de facies posterior van de achterste schedelfossa. De facies inferior is erg onregelmatig en kijkt naar het buitenoppervlak van de schedel. Hier is de buitenste of onderste opening van de canalis caroticus (waarin de a. carotis interna loopt) zichtbaar. Posterior hiervan ligt de incisura jugularis, die samen met de gelijknamige incisura van het os occipitale het foramen jugulare vormt. Gans vooraan op het ondervlak van de apex of punt neemt m. levator veli palatini oorsprong.

Meerdere structuren lopen door of bevinden zich in de pars petrosa en hebben hun eigen kanalen en/of groeven:

  • carotis interna: loopt van lateraal-achter naar mediaal-vóór door de canalis caroticus

    1. facialis en vestibulocochlearis: lopen het rotsbeen in via de porus en de meatus acusticus internus. N. vestibulocochlearis vervoert de impulsen afkomstig van de organen van gehoor en evenwicht. N. facialis geeft op zijn traject doorheen het rotsbeen de chorda tympani en n. petrosus major af
    1. tympanicus, takje van n. IX, dat het rotsbeen verlaat als n. petrosus minor.
  • ramus auricularis van n. vagus

  • een systeem van luchtkanalen: trommelholte en pharyngotympanische buis (verbinding middenoor-nasopharynx)

  • gehoor en evenwichtorganen: tussen deze orgaantjes en de uitsparingen ervoor in het bot is een ruimte die in verbinding staat met de subarachnoidale ruimte

Het os sphenoidale bestaat uit een enkelvoudig en centraal gelegen corpus, een linker- en rechterala major, een linker- en rechter- ala minor en een naar onder uitstrekkende linker- en rechter-processus pterygoideus. Het been werd van oudsher vergeleken met een vleermuis of een katuiltje dat zijn vleugels spreidt. Het corpus vormt de kop en het lichaam, de alae majores de vleugels, de alae minores de oren en de processus pterygoidei de poten van het uiltje. Dit beeld is natuurlijk enkel duidelijk op een geïsoleerd been of op een A/P radiografie. Het os sphenoidale ligt in het midden ingewigd tussen ethmoid en occipitale en aan weerszijden tussen temporale en frontale, vandaar zijn naam: “wiggebeen”.

Os sphenoidale vooraanzicht

Figure 3.18: Os sphenoidale vooraanzicht

Os sphenoidale achteraanzicht

Figure 3.19: Os sphenoidale achteraanzicht

Het corpus is ongeveer kubisch van vorm. Het wordt bijna volledig uitgehold door linker- en rechter- sinus sphenoidalis (In de kliniek spreekt men van ‘sinus sphenoidalis’ in het enkelvoud) die in verbinding staan met de neusholte. Deze paranasale sinussen zijn, evenals de sinus frontales, zeer wisselend in grootte en bijna nooit symmetrisch omdat het septum intersinuale sphenoidale zelden in de middellijn staat. Het bovenvlak vormt de sella turcica die in de middenste schedelfossa werd beschreven. De ala major strekt zich van het voorste deel van het laterale oppervlak van het corpus sphenoidalis naar lateraal uit. De concave bovenzijde (facies cerebralis) neemt deel aan de vorming van de middenste schedelfossa. De drie openingen in de ala major (foramen rotundum, ovale en spinosum) worden beschreven bij de basis cranii interna. De uiterst laterale punt van de ala major wordt de spina sphenoidalis genoemd. Het uitwendige oppervlak van de ala major wordt door een ruwe verticale kam, die articuleert met het os zygomaticum, verdeeld in de mediaal gelegen facies orbitalis en facies maxillaris en de lateraal gelegen facies temporalis en een infratemporaal gebied. De facies maxillaris is niet zichtbaar in een gearticuleerde schedel. Hier ligt -op de grens met de processus pterygoideus- de voorste opening van de canalis pterygoideus met superolateraal daarvan de voorste opening van het foramen rotundum.

De achterste opening van de canalis pterygoideus wordt in de gearticuleerde schedel gemaskeerd door de lingula van het corpus sphenoidalis en ligt net boven het kraakbeen van het foramen lacerum in de middenste schedelfossa. De grens tussen de facies temporalis en het infratemporale gebied, wordt aangegeven door een onregelmatige beenkam, de crista infratemporalis. De ala minor zit met twee ‘wortels’ vast op het lichaam van het sphenoid met de canalis opticus tussen beide wortels in. De vrije achterrand van de ala minor vormt de sphenoparietale rif die op een RX van de schedel duidelijk te zien is en die past in de fissura lateralis van de hersenhemisfeer.

De processus pterygoideus strekt vanaf de wortel van de ala major naar beneden. Aan de voorzijde is een ondiepe verticale groeve, de sulcus palatinus major, die met gelijknamige groeven op de achterzijde van het os palatinum en van het corpus maxillae de canalis palatinus major vormt. Dit kanaal verbindt de fossa pterygopalatina met het verhemelte. Achteraan splitst de processus pterygoideus in twee verticale platen: lamina medialis en lamina lateralis processus pterygoidei. De fossa pterygoidea ligt in de onderste 2/3 tussen mediale en laterale plaat in. Naar beneden toe wijken de twee laminae uiteen waardoor de incisura pterygoidea ontstaat. Hierin past de processus pyramidalis van het os palatinum. De lamina medialis vertoont bovenaan de schuitjesvormige fossa scaphoidea (oorsprong m. tensor veli palatini) en onderaan de hamulus pterygoideus , die haakvormig naar lateraal is afgebogen. Dit haakje (hamulus pterygoideus), dat in vele droge schedels is afgebroken, maakt in de levende een katrol voor de pees van m. tensor veli palatini en kan in de mond doorheen de mucosa van het zachte verhemelte worden gepalpeerd.

Het os ethmoidale is qua vorm te vergelijken met een bureau met aan weerszijden een ladenkast. Daarbij moet men zich nog een verticale plaat inbeelden die het bureaublad en de ruimte tussen de ladenkasten, in twee verdeelt en bovendien nog een eindje boven het blad uitsteekt. De ladenkast stelt de labyrinthus ethmoidalis voor. De verticale plaat in het midden is de lamina perpendicularis, het boven het blad uitstekende gedeelte ervan de crista galli en het schrijfblad de lamina cribrosa. Lamina cribrosa en crista galli liggen in de voorste schedelgroeve en worden beschreven bij de basis cranii interna. Tussen de crista frontalis en de crista galli ligt het foramen caecum. Gedurende de kinderjaren zijn de venen van de neusholte verbonden met de sinus sagittalis superior d.m.v. een vene die door het foramen caecum loopt. Deze verbinding verdwijnt in de loop der jaren, maar het vormt mogelijk de verklaring waarom infecties van de neuspunt en de neusholte ook aanleiding kunnen geven tot een gevreesde thrombose van de sinus sagittalis superior. De lamina perpendicularis vormt het achterste deel van het benige neustussenschot.

  1. lamina perpendicularis
  2. crista galli
  3. lamina cribrosa
  4. labyrinthus ethmoidalis

De labyrinthi ethmoidales zijn dunwandig en bevatten de ethmoidale luchtcellen (cellulae ethmoidales). Hoewel alle ethmoidale luchtcellen met de neus zijn verbonden, zijn ze niet allemaal onderling verbonden. Men onderscheidt de voorste, middenste en achterste ethmoidale cellen. In de kliniek spreekt men echter van ‘de ethmoidale sinus’ in het enkelvoud. Het mediale oppervlak van het labyrinth maakt deel uit van de laterale neuswand en vertoont twee horizontale, min of meer naar onder gekrulde beenplaatjes, de concha nasalis superior en media. Onder de middenste neusschelp puilt het labyrinth gewoonlijk in de neusholte uit als bulla ethmoidalis. Het laterale oppervlak van het labyrinth vormt een deel van de mozaïek van de mediale orbitawand (lamina orbitalis).

Het os occipitale is een ruitvormig botstuk, concaaf naar binnen en convex naar buiten dat wordt gekenmerkt door het min of meer ruitvormige foramen magnum.Het os occipitale bestaat uit volgende delen:

  • de squama occipitalis (achter het foramen magnum),
  • linker- en rechter-pars lateralis (aan weerszijden van het foramen magnum) en
  • de pars basilaris (vóór het foramen magnum).

De squama occipitalis is convex naar buiten en ongeveer in het midden ligt op de buitenzijde de protuberantia occipitalis externa . De kam, die van hier af naar het foramen magnum loopt, is de crista occipitalis externa. Vanaf de protuberantia en de crista vertrekken drie boogvormige horizontale lijnen. Dit zijn de linea nuchalis suprema en superior, die beide uitgaan van de protuberantia en de linea nuchalis inferior, die in het midden van de crista vertrekt. Het inwendige aspect van de squama occipitalis wordt beschreven bij de achterste schedelfossa (zie basis cranii interna).

Os parietale

Figure 3.20: Os parietale

De pars lateralis vertoont aan de onderkant de condylus occipitalis, die met de condylen van de atlas een synoviaal gewricht vormen. Boven de overgang voorste eenderde-achterste tweederden van de condylus ligt de canalis hypoglossi, die schuin naar lateraal-voor is gericht. Via dit kanaal verlaat n. hypoglossus (n. XII) de achterste schedelfossa. De fossa condylaris is een uitholling achter de condyl. Hier bevindt zich -aan één of aan beide kanten- de uitwendige opening van een kanaal voor een vena emissaria (canalis condylaris). De zijkant van de pars lateralis heeft een inkeping (incisura jugularis) die de achterrand van het foramen jugulare vormt (zie fossa cranii posterior). De bovenzijde van de pars lateralis wordt gegroefd door de sinus sigmoideus (sulcus sinus sigmoidei). De pars basilaris raakt de achterzijde van het corpus van het sphenoid. Deze verbinding is kraakbenig tot de leeftijd van ongeveer 25 jaar (synchondrosis spheno-occipitalis) en verbeent dan volledig (synostosis). Het hellend vlak waarop de pons en medulla oblongata liggen wordt de clivus (van Blumenbach) genoemd. Aan de onderzijde van de pars basilaris is een min of meer duidelijk tuberculum pharyngeum aanwezig, waarop de raphe pharyngis vastzit. De structuren die door het foramen magnum lopen, werden beschreven bij de achterste schedelfossa.

Het os hyoideum is bij de mens een rudimentair been en heeft de vorm van een miniatuur hoefijzer. Het bestaat uit een corpus, twee grote hoornen, die naar achter uitsteken (cornua majora) en vooraan op het bovenvlak twee kleine hoornen (cornua minora) die in de levende vaak op kraakbeen eindigen. De verbinding tussen tongbeen en omgeving gebeurt enkel door spieren en ligamenten, vandaar zijn grote beweeglijkheid.

Os hyoideum

Figure 3.21: Os hyoideum

3.2 De hals

De hals is een complexe anatomische entiteit die vitale structuren bevat zoals larynx, pharynx en schildklier. Verder dient de hals voor de passage van belangrijke bloedvaten en zenuwen. De hals strekt zich uit tussen de schedelbasis en de onderrand van de mandibula (bovenaan), en de apertura thoracis superior (‘thoracic inlet’) (onderaan). Naar lateraal reikt het halsgebied tot bij het acromion. Dit gedeelte wordt begrensd door de clavicula (vooraan) en de voorrand van m. trapezius (achteraan). Aan de dorsale zijde vormt de linea nuchalis superior de bovengrens van de hals (achteraan reikt de hals dus hoger dan vooraan: de cervicale wervels 1 tot 4 liggen achter de gelaatsschedel) en situeert de ondergrens zich op een horizontale lijn die beide acromions met elkaar verbindt: deze lijn loopt ongeveer door de discus C7-T1. Zoals andere delen van het lichaam wordt ook de hals in meerdere gebieden, in casu driehoeken of regiones cervicales ingedeeld. Dit laat een precieze lokalisatie van de dieper gelegen structuren toe. Spieren en benige elementen vormen de grenzen.

3.2.1 Grenzen

Het gedeelte van de nek dat binnen het bestek van deze cursus valt, wordt begrensd door:

Begrenzing Structuur
Bovenaan Onderrand van de mandibula Processus mastoideus Linea nuchalis superior (gedeeltelijk)
Achteraan Voorrand m. trapezius
Vooraan De verticale middellijn van bij de kin tot aan de incisura Jugularis van het sternum
Onderaan manubrium sterni en clavicula

De Nomina Anatomica heeft geen afzonderlijke naam voor dit gebied. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van ‘the side of the neck’. In het Nederlands spreekt men van ‘de hals’. De regio cervicalis posterior (regio nuchalis) is het achterste gedeelte van de nek. De regio cervicalis lateralis wordt ook de posterior driehoek in brede zin genoemd.

Hals overzicht

Figure 3.22: Hals overzicht

3.2.2 Indeling

  1. sternocleidomastoideus vormt een prominent landmerk in de hals. Zijn oorsprong bevindt zich onderaan de hals en is dubbel. De stevige sternale kop is peesvormig en zit vast op de voorzijde van het manubrium sterni (sternale kop), lateraal van de incisura jugularis. De claviculaire kop ontspringt op het mediale eenderde van de clavicula. Beide spierbuiken verenigen zich en insereren op de processus mastoideus. De insertielijn strekt zich achteraan uit tot bij de linea nuchalis superior. Bezenuwing: de motorische bezenuwing is afkomstig van de spinale wortel van n. accessorius (craniale zenuw XI). Kleine takjes van de ventrale rami van C2 en C3 bevatten proprioceptieve vezels.

Functie: Bilaterale contractie van beide mm. sternocleidomastoidei veroorzaakt flexie van de hals (zoals bij optillen van het hoofd in ruglig) maar kan ook een naar voor bewegen van het hoofd veroorzaken (zoals wanneer men in rechtopstaande houding ergens overheen wil kijken). Bij unilaterale contractie kantelt het hoofd naar homolateraal en draait het gelaat naar heterolateraal. Daarnaast is m. sternocleidomasteoideus een hulpademhalingsspier.

Congenitale of chronische torticollis of scheefhals is een afwijking die ontstaat door kwetsuur van m. sternocleidomastoideus bij de geboorte door te sterke tractie op het kinderhoofdje. Ten gevolge van posttraumatische contractuur van de spier staat het hoofdje scheef en draait het aangezicht naar de niet aangetaste zijde. Deze toestand is reversibel mits aangepaste behandeling. Bij de volwassene komt eerder acute torticollis of scheefhals voor. Deze pijnlijke toestand wordt veroorzaakt door reflectorische spierspasmen van de nekmusculatuur. De spierspasmen zijn het gevolg van trauma of inflammatoire processen, die op hun beurt aanleiding kunnen geven tot subluxaties tussen de cervicale wervels onderling.

Laterale hals

Figure 3.23: Laterale hals

3.3 Fascia’s van de hals

De losmazige onderhuid die de hals rondom omgeeft bevat het papierdunne platysma. Het onderhuidse bindweefselcompartiment wordt in de Angelsaksische literatuur ‘superficial fascia’ genoemd. Hierin bevinden zich, naast een wisselende hoeveelheid vet, de onderhuidse bloedvaten, zenuwen en ook de mimische spieren. Het platysma behoort tot de groep van mimische spieren die alle door n. facialis worden bezenuwd. In de N.A. wordt het platysma onder ‘mm. colli’ vermeld. Het is een platte, ongeveer rechthoekige spier die vanaf de onderrand van de mandibula naar lateraal-onder strekt. Haar bovenste vezels zijn verweven met deze van de mimische spieren rond de mond en helpen deze vervormen. Haar laagste vezels bereiken de onderhuid over m. pectoralis major.

Op dwarse doorsnede van de hals wordt een aantal bindweefselige tussenschotten of fasciabladen baangetroffen. Zij krijgen de verzamelnaam fascia cervicalis. Aan de cervicale fascia onderscheidt men

  • de lamina superficalis,
  • de lamina prevertebralis,
  • de lamina pretrachealis en de
  • vagina carotica.
Hals fascia

Figure 3.24: Hals fascia

Deze bindweefselbladen zijn klinisch belangrijk omdat zij chirurgische klievingsvlakken vormen. Infecties kunnen zich, na invasie van (virtuele) weefselruimten tussen deze fascia’s, verder uitbreiden, bv. tot in het mediastinum.

Hals fascia

Figure 3.25: Hals fascia

De lamina superficialis (In de Angelsaksische literatuur (cf. Grant’ Atlas) ‘investing fascia’ genoemd) vormt de buitenste bindweefselkoker. Zij vertegenwoordigt de algemene fascia in het halsgebied. Met uitzondering van de onderhuidse zenuwen en bloedvaten en het platysma, bevinden alle structuren van de hals zich binnen deze lamina. Bovenaan vertrekt de lamina superficialis vanaf de protuberantia occipitalis externa, de linea nuchalis superior en de (onderzijde van) processus mastoideus. Meer naar ventraal hecht zij vast op de onderrand van de mandibula van bij de angulus tot aan de kin en op het hyoid. Zij zit achteraan vast over de ganse lengte van het ligamentum nuchae tot bij processus spinosus van C7. Onderaan zit de oppervlakkige lamina vast aan de spina scapulae tot bij het acromion (achteraan) en aan de clavicula en de bovenrand van het manubrium sterni (vooraan). De lamina superficialis ontdubbelt op een aantal plaatsen (de twee lagen van de lamina superficialis kunnen worden beschouwd als de cervicaalwaartse verderzetting van de fascia clavipectoralis):

  • rond m. trapezius en m. sternocleidomastoideus;
  • rond de parotisspeekselklier: het oppervlakkige blad vormt de fascia parotidea en zit vast aan de jukboog; het diepe blad reikt naar mediaal tot bij de ingang van het carotiskanaal. Een gedeelte hiervan is verdikt en vormt de scheiding tussen de parotis- en submandibularisloges: dit is het ligamentum stylomandibulare;
  • zij vormt een fasciële lus die de tussenpees van m. omohyoideus aan de eerste rib fixeert;
  • vlak boven de incisura jugularis begrenzen beide bladen de kleine suprasternale ruimte (‘space of Burns’). Deze laatste bevat de arcus venosus jugularis en enkele lymfeknopen.

De lamina prevertebralis vormt een koker rond de spieren die aan de voor- en achterzijde van de cervicale wervelkolom vasthechten. Bovenaan zit zij vast aan de schedelbasis. Zij bedekt de voorzijde van de spieren in de bodem van de achterste halsdriehoek, dus ook n. phrenicus. Naar onder wordt de lamina prevertebralis dunner en versmelt zij in het bovenste mediastinum ongevee ter hoogte van de derde thoracale wervel met het ligamentum longitudinale anterius. De proximale gedeelten van plexus cervicalis en brachialis, de a. subclavia en a. axillaris liggen onder (achter) deze lamina. Naar lateraal krijgen al deze structuren een bindweefselschede mee die de verderzetting is van de lamina prevertebralis. De lamina prevertebralis wordt doorboord door de cutane takken van de plexus cervicalis. Onderaan in de posterior driehoek ligt de v. jugularis externa oppervlakkig ervan. De strakke prevertebrale fascia vormt een rigide wand waarover de ventraal gelegen pharynx en slokdarm tijdens de slikbeweging kunnen glijden. De (virtuele) ruimte tussen de achterzijde van de pharynx/slokdarm en de prevertebrale fascia is de retropharyngeale of retroviscerale ruimte (spatium retropharyngeum).

Fascias in vooraanzicht

Figure 3.26: Fascias in vooraanzicht

Het voorste gedeelte van de hals bevat de cervicale viscera (larynx, pharynx, trachea en slokdarm). Deze structuren worden omgeven door de lamina pretrachealis, die zich achter de strapspieren bevindt en vooral aan de voorzijde van de trachea zeer duidelijk is (vandaar haar naam). Bovenaan zit zij vast op hyoid en thyroid- en cricoidkraakbeen; zij strekt zich uit tot in de thorax waar zij met het fibreuze pericardium versmelt. Zij vormt de capsula fibrosa van de schildklier, die zich beneden in de hals op de voorzijde van de trachea bevindt. Tussen de lamina superficialis en pretrachealis bevindt zich de pretracheale ruimte (niet in de N.A.), die naar beneden toe continu is met het voorste mediastinum.

Etterige infectieuze processen van de cervicale viscera breken gemakkelijk doorheen de lamina pretrachealis en kunnen dus naar de pretracheale ruimte uitbreiden. De stevigere lamina superficialis verhindert doorbraak van etter naar de subcutane ruimte. Bijgevolg zal een infectie tussen de lamina superficialis en pretrachealis eerder uitbreiden in de richting van het bovenste mediastinum waar zij aanleiding kan geven tot mediastinitis. Infectieuze processen afkomstig zowel van de viscera als van de cervicale wervels (vb. tuberculose) kunnen doorbreken naar de retropharyngeale ruimte. De uitbreiding van de infectie (of drainage van de ettercollectie) kan eveneens plaatsvinden in de richting van het mediastinum.

De vagina carotica of carotisschede is een stevige bindweefselkoker rond de verticale neurovasculaire elementen van de hals (a. carotis communis/interna, v. jugularis interna, n.vagus) die zich aan weerszijden van de cervicale viscera bevinden. De carotisschede is zowel met de lamina pretrachealis als met het diepe oppervlak van m. sternocleidomastoideus verbonden. Bij de beschrijving van de fascia’s van de hals dient volledigheidshalve de membrana suprapleuralis (of fascia van Sibson) te worden vermeld. Dit is een bindweefselmembraan over de longkoepels waar deze boven de bovenste thoraxapertuur uitsteken. Zij strekt zich uit tussen de processus transversus van C7 en de binnenrand van de eerste rib (de N.A. vermeldt haar bij de splanchnologie - ademhalingsstelsel).

Fascias in zijaanzicht

Figure 3.27: Fascias in zijaanzicht

3.4 Compartimenten van de hals

De hals wordt door de aanwezigheid van verschillende lagen van de halsfascia verdeeld in een voorste (viscerovasculair) en een achterste (neuromusculair, ook wel musculoskeletaal compartiment genoemd) verdeeld.

Het neuromusculaire compartiment bestaat uit de cervicale wervelkolom (met daarin het ruggenmerg en de uittredende spinale zenuwen) en de spieren die eraan vast zitten. Dorsaal zijn dit in hoofdzaak de cervicale gedeelten van de autochtone rugspieren, bedekt door m. trapezius. Het zijn extensoren van de nek. Aan de voorzijde van de cervicale wervellichamen liggen de prevertebrale spieren: dit zijn flexoren van de halswervelzuil. Het viscerovasculaire compartiment bevat de bovenste gedeelten van het spijsverterings- en ademhalingsstelsel, de schildklier en de bijschildklieren, links en rechts geflankeerd door de belangrijke neurovasculaire bundel, verpakt in de carotisschede.

3.5 Driehoeken van de hals

3.5.1 De posterieure driehoek

De grenzen van de posterior halsdriehoek zijn:

Begrenzing Structuur
Vooraan De achterrand van m. sternocleidomastoideus
Achteraan Voorrand m. trapezius
Onderaan Het middenste eenderde van de clavicula

De voorrand van m. trapezius is bij de levende niet altijd duidelijk te herkennen. M. sternocleidomastoideus kan worden aangetoond door het hoofd tegen weerstand naar heterolateraal te laten draaien. De breedte van zijn claviculaire oorsprong vertoont grote individuele verschillen, met als gevolg een grote verscheidenheid qua grootte van de posterior halsdriehoek. De regio cervicalis lateralis (= posterior halsdriehoek in brede zin) wordt door venter inferior van m omohyoideus (zie ‘anterior driehoek van de hals’) verdeeld in twee kleinere driehoeken:

  • trigonum omoclaviculare (fossa supraclavicularis major) tussen venter inferior van m. omohyoideus, de achterrand van m. sternocleidomastoideus en het middenste eenderde van de clavicula. De grootte van deze driehoek is bijgevolg afhankelijk van de breedte van de claviculaire inserties van m. sternocleidomastoideus en m. trapezius.
  • Het resterende gedeelte van de posterior halsdriehoek, posterosuperior van venter inferior van m. omohyoideus gelegen, krijgt geen afzonderlijke naam in de N.A. Hij wordt in de Angelsaksische literatuur ook wel ‘occipitale driehoek’ genoemd omdat de a. occipitalis in de top van de driehoek passseert . Venter inferior van m. omohyoideus wordt beschouwd als een belangrijke topografisch landmerk in de laterale halsdriehoek. Zijn contracties zijn zichtbaar tijdens het spreken of zingen (vooral bij personen met een slanke hals).

In dit hoofdstuk wordt met deze verdere indeling van de posterior halsdriehoek geen rekening meer gehouden. Het dak van de posterior halsdriehoek bestaat uit de lamina superficialis van de cervicale fascia. De nn. supraclaviculares, de v. jugularis externa en kleine onderhuidse arteries doorboren dit fascieel blad. In de bodem van de posterior driehoek bevindt zich een reeks spieren (m. scalenus anterior, medius en posterior, m. levator scapulae en m. splenius capitis), bedekt door de lamina prevertebralis van de cervicale fascia. De inhoud van de posterior halsdriehoek bestaat uit zenuwen en bloedvaten die van de nek naar het bovenste lidmaat lopen (of vice versa), met name de a. en de v. subclavia en het supraclaviculaire gedeelte van de plexus rachialis.

3.5.1.1 Spieren in de bodem van de posterior halsdriehoek

De spieren in de bodem van de posterior halsdriehoek (m. scalenus anterior, medius en posterior, m. levator scapulae en m. splenius capitis) horen bij het neuromusculaire compartiment van de hals. Het zijn alle flexoren van de cervicale wervelkolom. De spieren die een insertie op de ribben hebben (= mm. scaleni) kunnen ook dienst doen als hulpademhalingsspieren.

De scalenusspieren

  • M. scalenus anterior is belangrijk als anatomisch landmerk. Hij ligt voor het grootste deel verscholen achter m. sternocleidomastoideus en wordt door sommige auteurs niet bij de posterior halsdriehoek gerekend. Voor verdere beschrijving: zie tabel VI-1. M. scalenus medius is de langste van de drie scaleni. Hij wordt doorboord door n. dorsalis scapulae en de bovenste twee rami van n. thoracicus longus. Voor verder beschrijving: zie tabel VI-1.
  • Tussen m. scalenus anterior en medius treden de cervicale spinale zenuwen naar buiten (de gootjes van de dwarsuitsteeksels ‘monden hier uit’). Onderaan loopt de a. subclavia over de eerste rib in de richting van de oksel. De spleetvormige ruimte tussen beide spieren wordt de ‘scalenuspoort’ genoemd. Deze is van klinisch belang. Wanneer ze te nauw is (als gevolg van bijkomende spierslipjes, exostosen, de aanwezigheid van een cervicale rib of gewoon door te ‘forse’ spieren) kan een compressie van de a. subclavia en/of de truncus inferior van de plexus brachialis (=neurovasculaire compressie) optreden. De klinische term hiervoor is thoracic inlet (of outlet) syndroom.
  • M. scalenus posterior is de kleinste van de scalenusspieren en insereert op de tweede rib. Hij wordt beschouwd als het achterste deel van m. scalenus medius.
  • Voor de beschrijving van m. levator scapulae en m. splenius capitis: zie elders.
Spier Oorsprong Insertie Innervatie Functie
m. scalenus anterior Tubercula anteriora C3-C6 Mediale rand rib 1 Ventrale rami C4,5,6 Laterale flexie cervicale wervelkolom; elevatie 1e rib
m. scalenus medius Tubercula posteriora van alle halswervels Bovenzijde rib 1, achter de groeve voor a. subclavia Ventrale rami C3 tot C8 Laterale flexie cervicale wervelkololm; elevatie 1e rib
m. scalenus posterior Tubercula posteriora C4,5,6 Buitenzijde rib 2 Ventrale rami C(6),7 en C8 Laterale flexie cervicale wervelkolom; elevatie 2e rib
m. levator scapulae Tubercula posteriora C1 tot C4 Mediale rand scapula boven spina n. dorsalis scapulae Elevatie en mediale rotatie van de scapula
m. splenius capitis Lig. Nuchae en processus spinosus T1-T6 Processus mastoideus linea nuchalis Superior dorsale rami cervicale spinale zenuwen Laterale flexie en extensie van de nek

3.5.1.2 Venen in de posterieure halsdriehoek

De v. jugularis externa ontstaat achter de kaakhoek, onder de parotisspeekselklier uit de samenvloeiing van het achterste been van de v. retromandibularis (draineert de diepe structuren van het gelaat) en de v. auricularis posterior of de v. occipitalis (draineren onderhuid van het achterhoofd). De v. jugularis externa loopt achter het platysma, oppervlakkig van de lamina superficialis van de halsfascia, verticaal over m.sternocleidomastoideus naar beneden. Een tweetal cm boven de clavicula doorboort zij de lamina superficalis en mondt uit in de v. subclavia, lateraal of anterior van m. scalenus anterior. In haar bovenste deel wordt zij vergezeld door n. auricularis magnus (cf. plexus cervicalis). Zij draineert het grootste gedeelte van de onderhuid van het hoofd aan dezelfde zijde. In de v. jugularis externa monden verder de v. suprascapularis en vv. transversae cervicis uit. Deze begeleiden de gelijknamige arteries. De v. jugularis anterior bevindt zich in de anterior driehoek en passeert achter m. sternocleidomastoideus om in de v. jugularis externa uit te monden. De v. jugularis externa heeft meestal 2 paar kleppen. Deze verhinderen de reflux van bloed niet, zodanig dat bij persen, blazen tegen weerstand of luid praten, deze vene meestal duidelijk zichtbaar wordt over m. sternocleidomastoideus van bij de kaakhoek tot boven de clavicula. Inspectie van de v. jugularis externa is een belangrijk element in het routineonderzoek. In normale omstandigheden is de v. jugularis externa enkel zichtbaar bv. bij expiratie tegen weerstand. Een abnormaal gestuwde v. jugularis externa kan een teken zijn van hartdecompensatie (door toename van de centrale veneuze druk) of van compressie van één van de grotere venen (door intrathoracale tumoren of lymfeknooppaketten). De v. subclavia is de verderzetting van de v. axillaris. In de hals loopt zij antero-inferior van het derde deel van de a. subclavia en anterior van m. scalenus anterior. Ter hoogte van de mediale rand van deze spier en achter het sternoclaviculaire gewricht verenigt zij zich met de v. jugularis interna tot v. brachiocephalica. oppervlakkige venen van het hoofd- en halsgebied.

3.5.1.3 Arteries in de posterieure halsdriehoek

Het derde deel van de a. subclavia bevindt zich in de posterior driehoek. Zij passeert hier vóór de truncus inferior van de plexus brachialis. Aan de rechterkant is de a. subclavia een tak van de truncus brachiocephalicus, links takt zij rechtstreeks af van de arcus aortae. Linker- en rechter-a. subclavia passeren achter het sternoclaviculaire gewricht alvorens de halsstreek te bereiken. Aan beide zijden maakt de arterie een naar boven convexe boog, ventraal van de cervicale pleura, over de eerste rib, tussen m. scalenus anterior en medius. Bij ernstige arteriële bloedingen van de arm kan de a. subclavia in de posterior driehoek tegen de eerste rib worden dichtgedrukt.

  1. transversa cervicis en a. suprascapularis zijn takken van de truncus thyrocervicalis, die op zijn beurt een tak is van het eerste deel van de a. subclavia. Beide arteries lopen ongeveer horizontaal naar lateraal doorheen de posterior halsdriehoek: de a. transversa cervicis bevindt zich vóór de bovenste truncus van de plexus brachialis, de a. suprascapularis loopt iets lager (vóór de a. subclavia).

De a. transversa cervicis loopt naar de voorrand van m. levator scapulae en splitst in een oppervlakkige en een diepe tak [r. superficialis en r. profundus (a. dorsalis scapulae)] die respectievelijk oppervlakkig en diep van de mm. rhomboidei verder lopen. De a. suprascapularis loopt met de gelijknamige zenuw mee naar de incisura scapulae. Venter inferior van m. omohyoideus scheidt de a. suprascapularis van de meer oppervlakkig gelegen gelijknamige vene.

  1. occipitalis is een tak van de a. carotis externa. Zij passeert doorheen de apex van de posterior driehoek.

3.5.1.4 Zenuwen in de posterieure halsdriehoek

Nervus accessorius

  1. accessorius is de elfde craniale zenuw (XI) en vervoert onder meer motorische vezels voor m. sternocleidomastoideus en m. trapezius. Hij komt ongeveer halfweg de achterrand van m. sternocleidomastoideus te voorschijn en loopt parallel met de vezelrichting van m. levator scapulae naar lateraal-onder doorheen de posterior driehoek van de hals. Hij dringt de voorrand van m. trapezius binnen, een vijftal cm boven de clavicula. Voor de verdere beschrijving van deze zenuw wordt verwezen naar het hoofdstuk ‘diepe structuren van de hals’.

Plexus cervicalis

De plexus cervicalis hoort anatomisch gezien niet bij de inhoud van de posterior driehoek maar bij de diepe structuren van de nek. Deze plexus wordt gevormd door de ventrale rami van de bovenste vier cervicale spinale zenuwen. Met uitzondering van C1 splitst elke ramus in een opstijgende en afdalende tak en wordt een lus gemaakt tussen twee opeenvolgende ventrale rami. Er wordt eveneens een lus gevormd met de ventrale ramus van C5 (plexus brachialis!). Motorische en sensibele takjes voor het hoofd- en halsgebied verlaten deze zenuwvlecht. Het cervicale gedeelte van de grensstreng is door middel van grijze rami communicantes verbonden met de wortels van de plexus cervicalis. De cutane takken van de plexus cervicalis zorgen voor de sensibele bezenuwing van de hals en een gedeelte van de huid van hoofd- en aangezicht. Zij komen halfweg de achterrand van m. sternocleidomastoideus te voorschijn. Deze plaats wordt het punctum nervosum genoemd (niet in de Nomina Anatomica): hier doorboren de cutane takken van de plexus cervicalis de lamina superficialis van de halsfascia vooraleer zij de subcutis bereiken.

    1. occipitalis minor (C2) loopt over de achterrand van m. sternocleidomastoideus naar boven. Hij bezenuwt de achterzijde van de oorschelp en de huid over processus mastoideus (bovenaan).
    1. auricularis magnus (C2, C3) draait over m. sternocleidomastoideus naar voor- boven in de richting van de parotisspeekselklier. Hij loopt samen met de v. jugularis externa over m. sternocleidomastoideus, bedekt door vezels van het platysma. Hij splitst in een ramus anterior en posterior. R. anterior voorziet de huid over de kaakhoek en de parotis. Ramus posterior voorziet de huid over de achterzijde van het oor en processus mastoideus (onderaan).
    1. transversus colli (C2, C3) draait over m. sternocleidomastoideus maar diep van v. jugularis externa naar voor. Oorspronkelijk loopt hij diep van het platysma. Zijn takken (rr. superiores en inferiores) doorboren het platysma en bezenuwen de huid van de anterior driehoek van de hals.
  • nn. supraclaviculares (C3, C4) hebben een gemeenschappelijke stam die opsplitst in nn. supraclaviculares mediales, intermedii en laterales. Ook zij lopen eerst diep van het platysma naar beneden. Even boven de clavicula doorboren zij de lamina superficialis van de halsfascia en het platysma. Zij voorzien de huid over de voorzijde van de thoraxwand tot bij de sternale hoek en de huid over de voor- en bovenzijde van de schouder tot bij het acromion.

Musculaire takken van de plexus cervicalis:

  • takjes voor de segmentaire bezenuwing van de prevertebrale spieren (mm. longus capitis en colli, mm. scaleni, mm. rectus capitis anterior en lateralis).

  • vezels afkomstig van C1 lopen een eindje mee met n. hypoglossus en verlaten hem in de anterior driehoek van de hals via de radix superior van de ansa cervicalis en via zenuwtakjes naar m. geniohyoideus en m. thyrohoideus (r. thyrohoideus) (zie ‘Anterior driehoek’).

  • proprioceptieve vezels voor m. sternocleidomastoideus (C2, C3) en m. trapezius (C3, C4).

  • de radix inferior van de ansa cervicalis ontstaat uit de fusie van een takje van C2 en C3. De ansa cervicalis is de lus gevormd door de verbinding van radix superior en inferior. Deze bevindt zich op de a. carotis communis en bezenuwt een aantal spieren in de anterior driehoek.

    1. phrenicus is dé motorische zenuw voor het diafragma, maar bevat ook sensibele vezels voor het centrale gedeelte van deze spier, het pericard, en de aan het diafragma grenzende delen van peritoneum en pleura (De sensibele bezenuwing van de gedeelten van het diafragma, afkomstig van C3, C4 via n. phrenicus, verklaart de gerefereerde pijn in de schouderstreek (eveneens bezenuwd vanuit deze segmenten) in geval van pleurale of peritoneale prikkeling (bij ontstekingen van bv. pleura of galblaas ). Hij ontstaat in hoofdzaak uit de ventrale ramus van C4 (met een klein aandeel van C3 en C5). Van bij zijn oorsprong ter hoogte van de laterale rand van m. scalenus anterior bovenaan, loopt n. phrenicus naar beneden over de voorzijde van deze spier, bedekt door de lamina prevertebralis van de cervicale fascia.

Topografische verhoudingen van de n. phrenicus

In de halsstreek zijn deze dezelfde als van m. scalenus anterior. De v. jugularis interna, m. sternocleidomastoideus, venter inferior van m. omohyoideus, a. transversa cervicis, a. suprascapularis en aan de linkerzijde ook ductus thoracicus liggen anterior van n. phrenicus. Ter hoogte van de bovenste thoraxapertuur wijkt n. phrenicus naar mediaal af. Hij loopt tussen de a. subclavia (dorsaal) en de v. subclavia (ventraal) naar de thoraxholte. Hierbij kruist hij over de a. thoracica interna. Soms vervoegt de verbindingstak met C5 n. phrenicus pas op zijn intrathoracale verloop. Men spreekt dan van nn. phrenici accessorii. In dat geval zal een beschadiging van n. phrenicus in de nek geen volledige verlamming van het diafragma tot gevolg hebben.

Plexus brachialis

De plexus brachialis ontstaat uit de ventrale rami van de spinale zenuwen C5 tot T1. Hij staat in voor de motorische en sensibele bezenuwing van het bovenste lidmaat. Ter herinnering volgt een schematisch overzicht van deze plexus. Vijf wortels verenigen zich tot drie trunci: truncus superior (C5 C6), medius (C7) en inferior (C8 T1). Deze splitsen telkens in een ventrale en dorsale divisie. De drie achterste (dorsale) divisies verenigen zich tot fasciculus posterior (C5 - T1). Uit de voorste divisies ontstaan de fasciculus lateralis (C5 C6) (C7) en medialis (C8 T1). De fasciculi worden genoemd naar hun ligging ten opzichte van de a. subclavia. Uit de fasciculi tenslotte ontstaan 5 gemengde zenuwen van de arm: n. radialis en n. axillaris uit de fasciculus posterior, n. musculocutaneus is de verderzetting van de fasciculus lateralis, n. ulnaris is de verderzetting van de fasciculus medialis. N. medianus wordt gevormd door een radix medialis en lateralis afkomstig van de gelijknamige fasciculi. Het gedeelte van de plexus brachialis tot aan de divisiones wordt pars supraclavicularis genoemd en ligt in de posterior driehoek. De wortels komen tussen m. scalenus anterior en medius te voorschijn. De vorming van de trunci en verdere verdeling in divisiones vindt plaats op de voorzijde van m. scalenus medius, achter de clavicula. Venter inferior van m. omohyoideus, a. suprascapularis, a. transversa cervicis, n. subclavius en nn. Supraclaviculares bevinden zich anterior van het supraclaviculaire deel van de plexus brachialis.

Volgende zenuwen zijn takken van het supraclaviculaire gedeelte van de plexus brachialis:

  • op het niveau van de rami (wortels):

      1. dorsalis scapulae (C5) doorboort m. scalenus medius, loopt de voorzijde van m. levator scapulae binnen om deze spier en de mm. rhomboidei te bezenuwen
      1. thoracicus longus (C5,6,7): de bovenste twee takjes doorboren m. scalenus medius, het derde komt erbij in het bovenste deel van de oksel. De zenuw zelf loopt via de achterzijde van de plexus naar m. serratus anterior.
    • takjes voor de segmentaire bezenuwing van mm. scaleni en m. longus colli

    • takje (C5) naar n. phrenicus

    • rr. communicantes voor het cervicale deel van de grensstreng (zie verder)

  • op het niveau van de trunci:

      1. subclavius (truncus superior - C5, C6) loopt anterior van de plexus en de a. subclavia naar de achterzijde van de gelijknamige spier.
      1. suprascapularis (truncus superior - C5, C6) loopt samen met de gelijknamige vaten lateraal van de plexus naar de incisura scapulae en bezenuwt m. supra- en infraspinatus.

Door hun oppervlakkige ligging worden de cutane takken van de plexus cervicalis gemakkelijk beschadigd bij snijwonden in de hals. Het gevolg is een verlies van gevoeligheid ( = anaesthesie) in het betrokken gebied. Anderzijds zijn zowel de plexus cervicalis als brachialis dank zij hun redelijk oppervlakkige ligging in de posterior driehoek goed toegankelijk voor de injectie van anaesthetica. In het geval van de plexus cervicalis is pijnbestrijding de voornaamste indicatie (cave n. phrenicus!). Het anaestheticum wordt toegediend ter hoogte van het punctum nervosum. Locoregionale anaesthesie van de plexus brachialis laat toe operatieve ingrepen op de arm en de hand uit tet uitvoeren zonder algemene verdoving.

3.5.1.5 Lymfeklieren in de posterior halsdriehoek

In het hoofd- en halsgebied is een uitgebreid lymfedrainagenetwerk aanwezig, bestaande uit een groot aantal oppervlakkig en diep gelegen groepen van lymfeknopen. De vele namen die hiervoor in de Nominia Anatomica worden gebruikt, zijn niet echt verhelderend. Tijdens de dissectie worden deze lymfeknopen, tenzij pathologisch vergroot, zelden teruggevonden. Belangrijk, zoals steeds, is het principe van de lymfeafvoer per regio, dit in verband met het begrijpen van de uitbreiding van infectieuze of maligne processen. In de posterior driehoek bevinden zich oppervlakkige cervicale lymfeknopen (nodi lymphatici superficiales) op het verloop van de v. jugularis externa en m. sternocleidomastoideus.

3.5.2 De anterior driehoek

De grenzen van de anterior driehoek zijn

Begrenzing Structuren
Vooraan De verticale middellijn van de hals
Achteraan De voorrand van de m. sternocleidomastoideus
Bovenaan De onderrand van het corpus mandibulae

De chirurgische toegang tot een aantal belangrijke structuren bevindt zich in de anterior driehoek. Voor beschrijvingsdoeleinden en preciese lokalisering van structuren wordt deze driehoek in een aantal kleinere driehoeken verdeeld. Klassiek gebeurt dit aan de hand van de spierbuiken van m. digastricus en m. omohoideus.

3.5.2.1 Spieren in de anterior driehoek

Men maakt een onderscheidt tussen de supra- en infrahoidspieren, respectievelijk boven en onder het tongbeen gelegen.

Surpahyoidspieren (mm. syprahyoidei)

    1. digastricus
    1. stylohyoideus
    1. mylohyoideus
    1. geniohyoideus
  1. digastricus bestaat uit een venter anterior en venter posterior. Venter anterior ontspringt aan de binnenzijde van de mandibula, dicht bij de symphysis mentalis (fossa digastrica). Het is de meest oppervlakkig gelegen spier van de mondbodem en is bij gespierde personen soms duidelijk waarneembaar. Venter posterior neemt oorsprong in de incisura mastoidea. Deze laatste bevindt zich aan de mediale zijde van processus mastoideus. Beide spierbuiken zijn door middel van een tussenpees met elkaar verbonden. Deze doorboort m. stylohoideus en zit vast aan de zijkant van cornu majus en corpus van het hyoid. Bezenuwing : venter anterior: n. mylohoideus (tak van n. mandibularis). De bezenuwing weerspiegelt de embryonale oorsprong van beide spierbuiken: n. mandibularis is de zenuw van de eerste kieuwboog, n. facialis is de zenuw van de tweede kieuwboog. venter posterior: n. facialis Functie: bij gelijktijdige contractie van beide spierbuiken wordt het hyoid naar boven getrokken wat belangrijk is bij het slikken. Bij gefixeerd hyoid (dit is bij contractie van de infrahyoidspieren) helpt m. digastricus bij het openen van de mond. Slikken met open mond is dus moeilijk aangezien m. digastricus dan reeds is samengetrokken.

  2. stylohyoideus ontspringt op de achterzijde van processus styloideus (dicht bij zijn basis). Hij loopt over de voorrand van venter posterior van m. digastricus naar onder-voor. Hij insereert op het tongbeenlichaam ter hoogte van de overgang corpus - cornu majus. Zijn distale gedeelte wordt door de tussenpees van m. digastricus doorboord. Bezenuwing: n. facialis Functie: contractie van m. stylohoideus trekt het hyoid naar achter-boven (elevatie). Deze spier speelt een rol tijdens slikken en spreken. Het ligamentum stylohyoideum is uitgespannen tussen processus styloideus en cornu minus van het hyoid. Zowel het ligament als de structuren waaraan het vastzit zijn restanten van het kraakbeen van de tweede kieuwboog (Reichert). Uitgaande van processus styloideus treedt soms een verbening op van dit ligament. Dit resulteert in een zeer lange ‘processus styloideus’.

  3. mylohyoideus ontspringt beiderzijds op de linea mylohyoidea van de mandibula. De vezels lopen naar mediaal in de richting van het hyoid. De middenste en voorste vezels vormen op de middellijn een fibreuze naad (raphe), de achterste vezels insereren op het hyoid. De spier heeft een vrije achterrand waarrond de glandula submandibularis (= onderkaakspeekselklier) ligt geplooid. Linker- en rechter m. mylohyoideus samen vormen het ‘diafragma’ van de mondbodem, ondersteund door de voorste buiken van m. digastricus. Het Griekse woord ‘mylos’ betekent molensteen en verwijst naar de maalfunctie van de onderkaak. Bezenuwing: n. mylohyoideus (n. mandibularis) Functie: m. mylohyoideus ondersteunt de mondbodem en trekt het hyoid naar boven bij het slikken. Bij gefixeerd hyoid helpt hij bij het openen van de mond.

  4. geniohyoideus ontspringt op de onderste doorntjes van de spina mentalis (binnenzijde van de mandibula) en insereert op de bovenzijde van het hyoid. Hij bevindt zich superior van m. mylohoideus. Bezenuwing: C1 via n. hypoglossus Functie: m. geniohyoideus trekt het hyoid naar boven en naar voor (en is dus in dit laatste opzicht een antagonist van m. stylohyoideus); bij gefixeerd hyoid is hij eveneens actief bij het openen van de mond.

Infrahyoidspieren (mm. infrahyoidei) Synoniem: strap-spieren (lintvormige spieren)

    1. sternohyoideus
    1. omohyoideus
    1. sternothyroideus
    1. thyrohyoideus
    1. levator glandulae thyroideae

Zoals hun naam laat vermoeden, bevinden deze spieren zich inferior van het tongbeen. Hun bezenuwing is afkomstig van C1-C3 via takjes van de ansa cervicalis (cf. ‘Plexus cervicalis’ en ‘Zenuwen in anterior driehoek’). M. thyrohoideus vormt hierop een uitzondering: een takje van C1 bereikt deze spier via n. hypoglossus (r. thyrohyoideus). Functie: de infrahyoidspieren acteren als antagonisten van de suprahyoidspieren bij slikken en spreken. Contractie van de infrahyoidspieren trekt het hyoid - en dus ook de larynx - naar beneden.

  1. sternohyoideus ontspringt op de achterzijde van het mediale uiteinde van de clavicula en het manubrium sterni. Hij insereert op de onderzijde van het tongbeenlichaam.

  2. omohyoideus bestaat uit een venter superior en een venter inferior die via een tussenpees met elkaar zijn verbonden. Deze tussenpees is door middel van een fasciële lus verbonden met de eerste rib en met de achterzijde van de clavicula en onderhoudt de hoek tussen de twee spierbuiken. Venter superior zit vast op de onderzijde van het hyoidlichaam, lateraal van m. sternohyoideus. Venter inferior ontspringt ter hoogte van de incisura scapulae en hoort bij de spieren van de posterior driehoek.

  3. sternothyroideus ontspringt op de achterzijde van het manubrium sterni, inferior van m. sternohyoideus. Hij insereert op de linea obliqua van het schildkraakbeen.

  4. thyrohyoideus kan worden beschouwd als de verderzetting van m. sternothyroideus vanaf de linea obliqua van het schildkraakbeen naar de onderzijde van corpus en cornu majus van het hyoid.
    Soms bevindt zich tussen het hyoidlichaam en de isthmus van de schildklier een fibromusculaire band, die m. levator glandulae thyroideae wordt genoemd indien hij duidelijk musculair is.

3.5.2.2 Venen in de anterior driehoek

In de anterior driehoek loopt de v. jugularis anterior verticaal naar beneden. Zij passeert achter m. sternocleidomastoideus naar lateraal en mondt uit in de v. jugularis externa. Vooraan in de hals zijn linker- en rechter-vena jugularis anterior met elkaar verbonden door middel van de arcus venosus jugularis.

De v. facialis, vv. linguales, v. thyroidea superior (die de gelijknamige arteries begeleiden) monden uit in de v. jugularis interna. De v. facialis verenigt zich eerst met het voorste been van de v. retromandibularis.

De v. jugularis interna ligt lateraal van de carotisvaten en is samen met hen (en n. vagus – zie verder) verpakt in de carotisschede. Zij ontstaat ter hoogte van het foramen jugulare als verderzetting van de sinus sigmoideus, die het veneuze bloed van de intracraniale structuren draineert. Het verloop van de v. jugularis interna doorheen de hals wordt voorgesteld door de lijn die het oorlelletje met het mediale uiteinde van de clavicula verbindt. Onderaan in de halsstreek ligt de de v. jugularis interna achter m. sternocleidomastoideus en verenigt zij zich met de v. subclavia tot v. brachiocephalica.

Zowel bij haar oorsprong als bij haar uitmonding vertoont de v. jugularis interna een verwijding (resp. bulbus superior en inferior venae jugularis internae). Onmiddellijk boven de bulbus inferior bevindt zich een twee- of driebladige klep. De bulbus inferior ligt diep in de fossa supraclavicularis en kan hier worden aangeprikt.

Naast de intracraniale structuren draineert de de v. jugularis interna eveneens een groot deel van zowel oppervlakkige als diepe structuren van het hoofd, van de schildklier en de ‘viscera’ van de hals.

Dit veneuze bloed bereikt de v. jugularis interna via:

  • vv. pharyngeales: deze ontvangen het veneuze bloed uit de plexus pharyngeus, die op zijn beurt ook kleinere meningeale venen ontvangt.

    1. lingualis: draineert de tong.
    1. thyroidea superior, die samenloopt met de gelijknamige arterie, en vv. thyroideae mediae die in het onderste deel van de de v. jugularis interna uitmonden.
    1. facialis nadat deze verenigd is met het het voorste been van de v. retromandibularis.
  • sinus petrosus inferior is de enige veneuze sinus die niet via de sinus sigmoideus maar rechtstreeks in de v. jugularis interna uitmondt. Door het ontbreken van kleppen in de veneuze systeemvaten (v. cava superior en v. brachiocephalica) kunnen retrograde pulsaties vanuit het rechteratrium worden waargenomen in de v. jugularis interna ter hoogte van de halsbasis. Zij zijn zichtbaar vlak boven de clavicula bij een patiënt in half-liggende houding (45° met het horizontale vlak).

Deze ‘jugularispols’ is een belangrijke indicator van de cardiovasculaire functie: het hoger reiken van deze pulsaties wijst op een verhoging van de veneuze druk in het rechteratrium (= centrale veneuze druk).

Nabij haar uitmonding in de v. brachiocephalica is de v. jugularis interna goed toegankelijk voor het inbrengen van verblijfscatheters, het toedienen van intraveneuze medicatie of centraal veneuze drukmetingen. De naald wordt ingebracht hetzij een 5-tal cm boven de clavicula, tegen de achterrand van m. sternocleidomastoideus en gericht naar de incisura jugularis van het sternum, hetzij tussen de twee koppen van m. sternocleidomastoideus. In dit laatste geval wordt de naald gericht naar achter-onder.

Op het verloop van de v. jugularis interna bevinden zich de diepe cervicale lymfeknopen. Deze zijn belangrijke relaisstations in de metastasering van bijvoorbeeld kwaadaardige tumoren van het hoofd- en halsgebied. Lymfadenectomie (verwijderen van aangetaste lymfeknopen) is des te riskanter naarmate zij dichter bij de v. jugularis interna zijn gelegen.

3.5.2.3 Arteriën in de anterior driehoek

A. carotis externa De a. carotis externa ontstaat ter hoogte van de bovenrand van het schildkraakbeen door de opsplitsing van de a. carotis communis (= bifurcatio carotidis) in de a. carotis interna (ACI) en a. carotis externa (ACE). De oorsprong van de a. carotis communis is niet symmetrisch: rechts takt ze achter het sternoclaviculaire gewricht af van de truncus brachiocephalicus, links ontspringt ze rechtstreekt van de arcus aortae. Het eerste gedeelte van de linker a. carotis communis ligt dus intrathoracaal. Ze loopt vervolgens achter het linker-sternoclaviculaire gewricht door naar de hals. Beide carotiden liggen ter hoogte van de halsbasis anterior van de trachea,maar divergeren naar boven toe. De v. jugularis interna en n. vagus liggen samen met de a. carotis communis verpakt in de carotisschede (de vene ligt lateraal van de arterie, de zenuw ligt dorsaal tussen de arterie en de vene).

Ter hoogte van de bifurcatie is de wand van de arterie dunner, minder spierig en meer elastisch. Deze verwijding is de sinus caroticus. Deze breidt zich ook een beetje in de a. carotis interna uit. De wand bevat hier drukreceptoren die een rol spelen in de regeling van de bloeddruk. Het carotislichaampje (glomus caroticum) is een kleine weefselmassa, donkerder en vaster dan vetweefsel, gelegen in de bifurcatie. Het bevat chemoreceptoren die reageren op de zuurstofsamenstelling van het bloed. Nervi IX, X en de sympathicus (ganglion cervicale superius) sturen takjes naar sinus en glomus.

De ACI staat in voor de arteriële bloedvoorziening van een groot deel van de hersenen en geeft in de hals geen takken af.

De ACE ligt anteromediaal van de ACI. Zij geeft de meeste van haar takken af in de anterior driehoek (meer bepaald in het trigonum caroticum - zie verder).

Schematisch worden de takken van de ACE als volgt ingedeeld:

  • drie takken naar anterior (= belangrijkste) (van onder naar boven)

      1. thyroidea superior o a. lingualis
      1. facialis
  • twee takken naar posterior o a. occipitalis

      1. auricularis posterior
  • één mediale tak a. pharyngea ascendens

De gelijknamige venen monden uit in de v. jugularis interna.

De a. thyroidea superior ontspringt juist onder het cornu majus van het hyoid, loopt naar anterioinferior en verdwijnt achter m. omohyoideus en de strapspieren. Zij staat in voor de bloedvoorziening van een deel van de schildklier en de omgevende spieren. Eén van haar belangrijke takken is de a. laryngea superior, die samen met r. internus van n. laryngeus superior de membrana thyrohyoidea doorboort en de larynx bevloeit.

Takken: r. infrahyoideus (spiertak), a. laryngea superior (larynx), r. sternocleidomastoideus (spiertak), r. cricothyroideus (spiertak), r. glandularis anterior, posterior en lateralis (voor de schildklier).

De a. lingualis ontspringt op de ACE achter de punt van cornu majus van het tongbeen. Zij maakt een lus naar boven, loopt oppervlakkig van m. constrictor pharyngis medius naar voor en verdwijnt mediaal van m. hyoglossus. Zij is de voornaamste bron van arterieel bloed voor de tong.

Takken: r. suprahyoideus, rr. dorsales linguae (voor de basis van de tong), a. sublingualis (voor de glandula sublingualis), a. profunda linguae (= eigenlijke voorzetting van de a. lingualis).

De a. facialis ontspringt juist boven de a. lingualis en loopt mediaal van de achterste digastricusbuik en m. stylohyoideus naar voor. Zij veroorzaakt een groeve op de glandula submandibularis en draait, vlak vóór m. masseter (hier kunnen haar pulsaties worden gevoeld) over de onderrand van de mandibula naar boven in de richting van de mediale ooghoek. Vanaf hier wordt ze a. angularis genoemd. Deze arterie anastomoseert uiteindelijk met eindtakjes van de a. ophthalmica (= tak van de a. carotis interna) ter hoogte van de orbita. De a. facialis voorziet o.m. de lippen, de zijkant van de neus en, in de diepte, het zachte verhemelte, de onderkaakspeekselklier en de verhemeltetonsil (zie ook mondholte en pharynx).

In 20% van de gevallen bestaat er een gemeenschappelijke stam voor de a. lingualis en de a. facialis. Deze wordt truncus linguofacialis genoemd.

Takken: - palatina ascendens loopt lateraal van de pharynx naar boven, haakt over de bovenrand van de bovenste pharynxcontrictor (voor het zachte verhemelte); - r. tonsillaris (voor de tonsilla palatina); rr. glandulares (voor de glandula submandibularis); - a. submentalis loopt oppervlakkig van m. mylohyoideus naar voor; anastomosen met takjes van a. lingualis en a. alveolaris inferior (voor de huid van kin en onderlip); - a. labialis inferior en a. labialis superior ( a. septi nasi) (voor onderlip, bovenlip en neustussenschot - vormen anastomoseren met gelijknamige arterie van andere zijde); r. lateralis nasi (voor de zijkant van de neus).

De a. occipitalis is een posteriortak van de ACE en ontspringt op dezelfde hoogte als de a. facialis. Ze loopt langs de onderrand van de achterste digastricusbuik naar achter. Zij kruist hierbij oppervlakkig de volgende structuren: a. carotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus en n. accessorius. De naar voor draaiende n. hypoglossus haakt onder de a. occipitalis door. Vervolgens loopt de arterie over de gelijknamige sulcus aan de mediale zijde van processus mastoideus. Zij bevloeit de huid over het achterhoofd en wordt hier vergezeld door n. occipitalis major.

Takken: r. mastoideus, r. auricularis, rr. sternocleidomastoidei, rr. occipitales, (r. meningeus), r. descendens.

De a. auricularis posterior ontspringt vlak boven de achterste digastricusbuik en loopt dan tussen parotis en processus styloideus naar boven. Zij voorziet de achterzijde van de oorschelp.

Takken: a. stylomastoidea, a. tympanica posterior (middenoor), r. auricularis, r. occipitalis, r. parotideus.

Nadat de ACE deze zes takken heeft afgegeven loopt zij tegen de achterzijde van de parotisklier verder naar craniaal. Ter hoogte van het collum mandibulae splitst zij in haar twee eindtakken: a. temporalis superficialis en a. maxillaris. De eerste loopt anterior van de uitwendige gehoorgang naar het hoofd. Haar takken worden besproken bij de oppervlakkige arteries van het hoofd. De a. maxillaris en haar takken worden behandeld bij de studie van de fossa infratemporalis.

3.5.2.4 Zenuwen in de anterior driehoek

De eindtakjes van n. transversus colli doorboren het platysma en voorzien de huid over de anterior driehoek.

  1. accessorius passeert helemaal boven in de driehoek mediaal of lateraal van de v. jugularis interna naar het diepe oppervlak van m. sternocleidomastoideus.

  2. hypoglossus is de twaalfde craniale zenuw en dé motorische zenuw voor de tongspieren. Hij draait lateraal van de a. carotis interna en externa naar voor (hij ‘omarmt’ ze a.h.w.). Hierbij haakt hij onder de naar achter lopende a. occipitalis door. Hij loopt mediaal van de achterste digastricusbuik en lateraal van m. hypoglossus de mondbodem binnen.

De ansa cervicalis is een zenuwlus op de voorzijde van de a. carotis communis. Zij wordt gevormd uit de samenvoeging van een radix superior en inferior. Vezels afkomstig van de ventrale ramus van C1 lopen een eindje met n. hypoglossus mee naar de anterior driehoek. Een deel ervan verlaat n. XII als radix superior van de ansa cervicalis. De radix inferior is samengesteld uit zenuwvezels afkomstig van C2 en C3. Ongeveer halfweg de hals draait de radix inferior naar voor om met de radix superior de ansa cervicalis te vormen. Van hieruit worden drie infrahyoidspieren bezenuwd (m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus en venter superior van m. omohyoideus). M. thyrohyoideus en m. geniohyoideus worden eveneens vanuit C1 bezenuwd door vezeltjes die eerst een eindje met n. hypoglossus meelopen maar deze afzonderlijk van de radix superior verlaten.

  1. laryngeus superior is een tak van n. vagus (craniale zenuw X), en ontstaat ter hoogte van het ganglion superius. Hij loopt tussen pharynx en a. carotis interna naar vóór-onder en splitst in r. internus (sensibele tak voor de mucosa van de larynx boven de stembanden) en r. externus (motorische voor één enkele larynxspier, nl. m. cricothyroideus). Beide takken bereiken de larynx mediaal van de a. carotis externa. De r. internus doorboort de membrana thyrohyoidea samen met de a. laryngea superior.
  2. externus loopt iets meer naar caudaal en begeleidt de a. thyroidea superior.

3.5.2.5 Verdere indeling van de anterior driehoek

Trigonum submandibulare of digastricusdriehoek Grenzen:

  • onderrand mandibula
  • venter anterior m. digastricus
  • venter posterior van m. digastricus

In feite neemt deze driehoek slechts een gedeelte van het submandibulaire gebied in. M. hyoglossus, de achterste vezels van m. mylohyoideus en m. constrictor pharyngis medius vormen de bodem. Oppervlakkig van deze spieren bevinden zich hier de submandibulaire lymfeknopen, het oppervlakkige deel van de glandula submandibularis en de v. facialis.

De glandula submandibularis is een speekselklier. Zij ligt C-vormig geplooid rond de vrije achterrand van m. mylohyoideus. Een deel van de klier ligt dus boven deze spier, het andere deel eronder. De a. facialis, die een groeve veroorzaakt op het oppervlak van deze klier, komt aan de voorrand ervan te voorschijn. Hier geeft zij de a. submentalis af, die samen met n. mylohyoideus (n.V3 - n. alveolaris inferior) oppervlakkig van m. mylohyoideus naar voor loopt. De verdere beschrijving van de glandubla submandibularis komt in het hoofdstuk ‘mondbodem en tong’ aan bod.

De v. facialis loopt parallel met en oppervlakkig van de gelijknamige arterie naar achter- onder. Zij mondt uit in de v. jugularis interna. In tegenstelling met de arterie, blijft de vena facialis oppervlakkig van de glandula submandibularis.

Trigonum caroticum Grenzen:

  • venter superior van m. omohyoideus

  • voorrand van m. sternocleidomastoideus

    1. stylohyoideus en venter posterior van m. digastricus
  • de bodem wordt gevormd door m. hyoglossus, m. thyrohyoideus en m. constrictor pharyngis medius en inferior.

Deze driehoek is oppervlakteanatomisch belangrijk omdat hij de carotisvaten, verpakt in de carotisschede, bevat. Hun pulsaties kunnen hier goed worden gevoeld. In de carotisschede bevinden zich ook de v. jugularis interna en n. vagus. R. internus en externus van n. laryngeus superior lopen mediaal van de a. carotis externa naar de larynx. Bovenaan in de driehoek passeert n. hypoglossus naar voor in de richting van de submandibulaire driehoek. Hij geeft hier de radix superior van de ansa cervicalis af.

Bij de levende met het hoofd in lichte extensie en contralaterale rotatie, is de carotisdriehoek zichtbaar als een kleine inzinking, anterior van m. sternocleidomastoideus. De pulsaties van de carotisvaten zijn hier goed voelbaar, aangezien zij slechts door halsfascia en huid zijn bedekt.

De arterie is hier goed toegankelijk voor chirurgische ingrepen zoals endarterectomie. Hierbij worden arteriosclerotische verdikkingen van de intima verwijderd.

Trigonum musculare of omotracheale Grenzen:

  • vooraan: middellijn van de hals
  • lateraal-boven: venter superior van m. omohyoideus
  • lateraal-onder: voorrand van m. sternocleidomastoideus

De musculaire driehoek, ook wel infrahyoide driehoek genoemd, is van de carotisdriehoek gescheiden door venter superior van m. omohyoideus. Aan beide zijde van de middellijn bevinden zich de bandvormige spieren (‘straps’): m. sternohyoideus, venter superior van m. omohyoideus, m. sternothyroideus en m. thyrohyoideus.

Trigonum submentale Grenzen:

  • lateraal: linker- en rechter-venter anterior van m. digastricus
  • achteraan: hyoidlichaam
  • vooraan: mandibula (achterzijde van de kin)

3.5.3 Diepe structuren van de hals

Hiertoe behoren:

  • de cervicale viscera,
  • de basis van de hals (‘root of the neck’) en
  • de spieren en de gewrichten van de wervelkolom.

In dit hoofdstuk worden de eerste twee onderwerpen behandeld. De spieren en de gewrichten worden in een afzonderlijk hoofdstuk beschreven (‘Neuromusculaire deel van de hals’). Een topografisch belangrijk gedeelte van de ‘diepe hals’ is de thoracocervicale regio, of het overgangsgebied tussen thorax en hals. Het wordt in de Angelsaksische literatuur de ‘root of the neck’ genoemd en bevat ook de ‘thoracic inlet’ of apertura thoracis superior, waardoorheen alle structuren passeren die van de nek naar de thorax lopen en vice versa. De grenzen van de bovenste thoraxapertuur zijn: lateraal: eerste ribben en hun ribkraakbenen; anterior: manubrium sterni; posterior: eerste thoracale wervellichaam. Ter hoogte van de halsbasis neemt m. scalenus anterior een sleutelpositie in. De topografische situering van de meeste structuren die in dit hoofdstuk worden beschreven (a. en v. subclavia, supraclaviculaire deel van de plexus brachialis, ductus thoracicus, n. vagus en n. phrenicus) kan immers ten opzichte van deze spier gebeuren.

3.6 Bezenuwing van het oor

Oorbezenuwing

Oorbezenuwing