Hoofdstuk 8 Faciale asymmetrie

8.1 Diagnostische workup

Welke diagnostische middelen?

  • Klinische foto’s
  • 2D radiografie (OPG + TELE + AP)
  • Cefalometrische evaluatie
  • 3D fotografie
  • 3D radiografie (CBCT)
  • Intra-orale scanner
  • Modellen
  • Botscintigrafie
  • SPECT
  • Polsradiografie
  • Orthognatische evaluatie
  • T-scan
  • MRI

Cartesiaans kruis:

  • Geeft Dentale & Skeletale middellijnen van BK & OK
  • CAVE: extractie fronttand – accessoir frontelement

Beoordelen asymmetrie:

  • Radiologische opnamen: OPG
    • Al dan niet symmetrisch voorkomen condyli – ramus ascendens
    • CAVE: juiste positie beeld nemen!
  • Radiologische opnamen: AP
    • Horizontale lijn doorheen orbitaal vlak => Vglk met lijn van occlusaal vlak
  • Klinische foto:
    • Interpupillaire lijn => Vglk met lijn door beide commisura labialis
    • Latje tussen pupillen EN op latje laten toebijten
  • Scoliose patiënten:
    • Altijd full body RX
  • SPECT-CT:
    • Kijkt Tracercaptatie (99lTc-MDP) tusssen beide condylaire groeicentra
    • NORMAAL: verschil li tov re MAX 12%
    • PATHOLOGISCH: verschil li tov re > 12%
    • Welke zijde hypercaptatie en welke Hypocaptatie? ALTIJD CORRELATIE MET KLINIEK!!!

8.2 VRAAG 1: Betreft het een defect van de weke weefsels of bot?

Vergelijk symmetrie in RUST (statisch) & BEWEGING (dynamisch) Oorzaken asymmetrie?

  • Littekens: parotidectomie => perifere facialisparese
  • Radiotherapie: 30Gy, geen groei suturen (KINDERLEEFTIJD)
  • Musculaire oorzaken
    • Parry-Romberg: dystrofie van weke delen (onderhuids vet) EN skelet
    • Torticollis: contractuur M. SCM=> Als congenitaal: CHIRURGIE < 5 jaar!
    • Macroglossie
    • Unilaterale masseterhypertrofie
  • Thv Vetweefsel
    • Congenitaal infiltrerende lipomatose
    • Faciale lipodystrofie
  • Lymfovasculaire afwijking
    • Melkerson Rosenthal: asymmetrie van lippen obv granulomateuze ontsteking (evt + facialisparese)
  • Facialisparese:
    • Centraal vs Perifeer
    • Volledige hemifaciale parese vs individuele takken (r. Marginalis submand)

8.3 VRAAG 2: waar bevindt zich de skeletale asymmetrie?

Asymmetrie thv bot => ga altijd van BOVEN naar BENEDEN:

  • Schedelbasis
  • Orbitae
  • TMJ
  • Neus
  • Maxilla
  • Tanden
  • Mandibula
  • Kin

Kijk altijd na:

  • Bi-pupilaire lijn
  • Occlusaal vlak
  • Skeletale midlijn – Dentale midlijn
  • Kaakhoek
  • Yaw: afwijking kaken in horizontaal vlak
  • Pitch: afwijking kaken in sagittale vlak
  • Roll:afwijking in frontale vlak

8.4 VRAAG 3: schedelbasis en orbitae

Beïnvloedt:

  • Interpupillaire lijn – Fossa Glenoïdalis – Maxilla

Verschillende oorzaken:

  • Unilaterale coronale craniosynostose=> ALTIJD AFWIJKENDE OORIMPLANTATIE
  • Posterieure plagiocephalie
  • Torticollis => chirurgische correctie < 5j
  • Scoliose=> (!) Oorzaak (!) van faciale asymmetrie & TMJ klachten
    • Laterale Kruisbeet
    • Unilateraal LAGER oor (door scheefstand hoofd!)

Differentiaal diagnose: dmv RX wervelzuil!

  • Verschillende afwijkingen binnen “Tessier groep 3”

CAVE: grote interindividuele verschillen qua observators! Daarom: objectief mbv 3D beeldvorming (CT/CBCT)

8.5 VRAAG 5: TMJ betrokken?

Verschillende vragen:

  • Verworven vs congenitale aandoening
  • Functie van TMJ gecompromitteerd?
  • Stabiel of evolutief? Secundaire effecten OK/BK/Tanden/Kin
  • Effect Botscintigrafie

8.5.1 Verworven versus Congenitaal

  • Bij verworven aandoening:
    • Onderontwikkeling TMJ
      • Condylaire fractuur
      • Artritiden
      • Ankylose
      • Radiotherapie
      • Condylaire resorptie
    • Overontwikkeling TMJ
      • Tumoren
      • Aneurysmale botcyste
      • Condylaire hyperplasie
    • Traumatische occlusie:
      • Kan leiden tot asymmetrie!=> Dwangbeten & traumatische contacten => Traumatische contacten: wegslijpen!
  • Congenitale aandoening
    • Hemifaciale microsomie (Goldenhar syndroom = Oculo-Auriculo-Vertebrale dysplasie)
    • Syndroom Van Treacher-Collins

8.5.2 Ankylose TMJ

  • Wat?
    • Beenderige – OF – fibreuze verbinding tussen TMJ & schedelbasis
  • Kliniek
    • Beperkte mondopening
    • Als op kinderleeftijd: gestoorde groei & faciale asymmetrie.
    • Atrofie M. Temporalis
  • Diagnose:
    • RX OPG:
    • Bilaterale coronoïdale hyperplasie
    • Verdwijnen gewrichtsspleet
    • Antegonial notching
    • Shift van midlijn NAAR aangetaste zijde
  • Therapie
    • Kinderleeftijd: GAP arthroplastie & interpositie costochondrale greffe.

8.5.3 Condylaire Hyperplasie

  • Wat?
    • Verworven aandoening met SNELLE Groei
  • Kliniek
    • SNELLE GROEI:=> Ipsilaterale open beet mét shift van midlijn naar pathologische zijde
    • TRAGE GROEI:=> Contralat open beet mét shift van midlijn naar pathologische zijde
    • Mondopening KAN beperkt zijn.
    • KIDS: kan leiden tot Hemimandibulaire hyperplasie!
  • Therapie
    • VOLW: Condylaire shave mét IMF
    • KIDS: Condylectomie, GEEN IMF, WEL functionele apparatuur (idem R/: als condylusfractuur) => Herstel occlusie mbv twin-block in end-to-end.

Bij té laat doorsturen => skewing (occlusie volgt golfplaatpatroon)

8.5.4 Goldenhar syndroom

  • Wat?
    • Hypoplasie Condylus – Ramus ascendens – Fossa glenoïdalis
    • 4 types (afh van ernst).
    • Beperkte hypoplasie=> Volledig afwezig zijn van TMJ.
  • Therapie
    • Distractieosteogenese(-): meer pijnlijk(-): uitwendige littekens

8.6 VRAAG 5: is de maxilla betrokken?

  • Asymmetrie thv Maxilla?
  • MOEILIJK te bepalen! Yaw – Roll – Pitch
  • Neusfiltrum als basis van Midlijn (NIET schedelbasis)
  • Bepaal: dentale & skeletale midlijn!
  • Verschillende oorzaken Maxillaire hypoplasie:
    • Hemifaciale hypoplasie
    • Maxillaire hypoplasie
    • Hemifaciale hyperplasie
    • Maxillaire hyperplasie
    • Asymmetrische extracties
    • Adaptieve asymmetrie (tov mandibula)
    • Post-heelkundige asymmetrie
    • Posttraumatische asymmetrie
    • Congenitale syndromen (Schisis)
    • Tand- weke weefsel-bot-sinuspathologie (RT/Fibreuze dysplasie/…)
  • Eigenschappen?
    • in tijd
  • Skewing:
    • Occlusie volgt GEEN vlak, WEL golfplatenpatroon
  • Yaw:
    • Rotatie maxilla in horizontale vlak => vaak NA SARPE met asymmetrische expansie (iatrogeen!)
  • Pitch:
    • Rotatie Maxilla in sagittale vlak => “inclinatie/steilheid van front
  • Roll:
    • Rotatie van Maxilla in frontale vlak.

CAVE: Midlijndeviatie > 2mm wordt NIET aanvaard door patiënt!Niet altijd skeletaal, soms ook dentaal (asymmetrische extractie/…) => Behandeling: orthognatische chirurgie/orthodontie mbv OBA’s

8.7 VRAAG 6: is de mandibula betrokken?

  • OK: Kin
  • OK: Hemifaciale hyper-/hypoplasie
  • Hemifaciale hyper-/hypoplasie: kijk welke kant normaal is (mbv symmetrie-studies).

8.7.1 Hemimandibulaire elongatie

  • Horizontale component is DOMINANT
  • Kliniek:
    • WEL gelijke verticale hoogte bilateraal!
    • Horizontaal verschil li versus re => geeft midlijn shift => vaak combo DENTALE & SKELETALE shift!
    • Goniale hoek zal afplatten bij elongatie!
  • Behandeling
    • Occlusie peroperatief corrigeren
    • CAVE: als je goede occlusie bekomt => vaak bijkomende genioplastie nodig!

8.7.2 Hemimandibulaire hyperplasie

  • Verticale component is DOMINANT
  • Kliniek:
    • Meer hoogte hemi-mandibula & corpus (toename afstand apices & nervus)
    • Ipsilateraal open beet MET compensatoire malocclusie thv maxilla MET linguoversie van tanden in OK.
    • CAVE: NIET altijd malocclusie!
  • Behandeling: zenuw lokaliseren, osteotomie & overtollig bot X
    • Kinderleeftijd (!) => TIJDIG doorsturen!
    • Kinderleeftijd => Condylectomie
    • 12 jaar => Condylectomie + corrigerende osteotomie
    • Volw leeftijd: zéér moeilijke behandeling (osteotomie & overtollig bot)

8.7.3 Bilaterale mandibulaire hyperplasie

  • Kliniek
    • Sterk prominente kin: “Habsburgse kin”
    • Klasse III
    • Esthetische Outcome => Afh van mentolabiale plooi
  • Behandeling
    • BSSO-setback => vaak onvoldoende > 1cm: sterke kans op recidief.
    • IVRO & Coroïdectomie (evt bilateraal) met 6w IMF=> (-) IVRO zal Goniale hoek afplatten!

8.7.4 Hemifaciale hyper-/hypoplasie

  • ½ deel van gezicht: Orbita – Maxilla – Mandibula
  • Diff. diagnose links of rechts?
    • Orbita hypoplasie: zal méér naar onder staan!
    • Mandibula hyperplasie: toename afstand apices & nervus, toename hoogte hemimandibula, ipsilateraal open beet met compensatoire malocclusie thv maxilla & linguoversie tanden OK

8.8 Conclusie

  • Kijk EERST naar Weke delen => Bot
  • Beoordeel bot systematisch van Boven => Beneden
  • Asymmetrische extracties: vaak negatief effect op esthetiek
  • Heel arsenaal aan corrigerende ingrepen voor asymmetrie
  • Asymmetrie & ontstaan open beten/kruisbeten bij kids=> tijdig insturen!!!