Hoofdstuk 10 Oncologie

10.1 Management van de N0 nek

10.1.1 Achtergrond

  • Incidentie: 275.000/jaar

  • 40-50% presenteert in stadium I-II

  • Oculte metastases bij 20-40%

  • Lymfekliermeta is meest bepalend voor prognose met tot 50% daling van de survival rate bij N1

  • Indicatie voor electieve nekdissectie (END)

    • Invasie van 2 of meer lymfeklieren

    • Kapseldoorbraak

  • Een kleine T1 tumor in de anterieure mondbodem die naar bilaterale hals metastaseert is gelijk aan stadium IVa met expected 5Y-OS van 34%

  • Wat kan je doen met de nek?

    • Upfront electieve nekdissectie

    • Watch & wait

    • Sentinel node biopsie

Gelateraliseerde tumoren (buccaal, gingivaal, retromolair en maxillair) metastaseren eerst in de ipsilaterale levels I en IIa. Hoe meer anterieur de tumor gelegen is hoe hoger de kans op Ia-betrokkenheid. Hoe meer posterieur de tumor gelegen is, hoe hoger de kans op IIa betrokkenheid. Bij buccale tumoren is er kans op metastase in de faciale lymfeklier.

Tong OSCC metastaseren voornamelijk naar I en II. 6-12% metastaseert naar contralateraal of bilateraal. Hoe meer naar posterieur gelegen, hoe hoger kans op IIa en contralaterale betrokkenheid.

  • In de meerderheid van de gevallen is level IV betrokken enkel wanneer de andere levels positief zijn.

  • Bij een klinische N0 is level IV positief bij 3-15%. Echte “skip metastases” werden in 5% aangetoond.

  • Level V is bij een cN0 in < 1% positief

  • Ondertussen toonden enkele landmark studies dat electieve nekdissectie zelfs bij kleine T1N0 een overlevingsvoordeel oplevert. Zie tabel.

Prospective Randomised Trials and Meta-Analyses on END vs Observation

10.1.2 Sentinel node biopsie (SNB)

  • Injectie van nanocolloid gelabeld 99m technetium op plaats van tumor met nadien lymphoscintigrafie + SPECT/CT. Intraoperatief op te sporen door gebruik van blauwe inkt, fluorescentie-technieken, gamma-probe

  • De eerste klier = echolon node

  • Indien de echolonklier positief is, moet een electieve nekdissectie volgen

  • Vals negatieve ratio: 5-27%

  • De accuraatheid hangt af van de localisatie van de tumor

    • Mondvloertumoren vertonen een hogere valsnegatieve waarde bij SNB tot 25%

    • Weinig tot geen evidentie bij maxillaire tumoren en bovendien een hoog recidief risico op recidief in de contralaterale nek (tot 45%)

  • Mogelijks nuttig bij midline tumoren om betrokkenheid van contralaterale/bilaterale na te gaan 

  • Mogelijks ook nuttig in reeds behandelde nekken waar lymfedrainage gewijzigd is

  • Het toepassen van SNB zorgt voor een “upgrade” van de nekstatus bij 9-38% van patiënten en dus noodzaak tot END

    • Na nekdissectie is er nogmaals een upgrade in nekstatus (naar pN2 of pN3) bij 20% 
  • SNB zou kost-effectief zijn in SNB-negatieve patiënten maar bij positieve SNB stijgen de kosten aanzienlijk

    • Dus wellicht enkel nuttig in de echte pN0 cases en niet bij N+ patiënten gezien geen therapeutische consequenties + mogelijks 2x ingreep nodig.

10.1.3 Invasiediepte – tumordikte

Deze termen zijn niet synoniem.

  • Tumordikte: verticale dimensie van diepste punt van invasie tot mucosale oppervlakte

  • Invasiediepte (depth of invasion/DOI): afstand van diepste punt van invasie tot de basale membraan van meest normale aanliggende mucosa

    • DOI zou een betere predictor zijn voor penetratie/invasie potentieel

Dit separeert de “dikke” exofytische tumoren" van “endofytische” geulcereerde tumoren

  • Zodra tumordikte bij een mondbodemca > 1.5 mm stijgt risico op N+ boven 20%

  • Zodra tumordikte bij alle andere orale ca > 4-5 mm stijgt risico op N+ boven 20%

Dit werd ook geïmplementeerd in laatste TNM classificatie (8e editie): 

  • DOI van 5 mm of meer = T2

  • DOI van 10 mm of meer = T3

  • => Dit is ongeacht van de maximum diameter!

10.1.4 Management

Een upfront electieve nekdissectie wordt aangeraden en heeft volgende voordelen:

  • Accurate staging

  • Locoregionale controle

  • Adjuvante behandelingsplanning: correct en op tijd

Sentinel node biopsie kan in selectieve gevallen nuttig zijn:

  • Dunne tong-, alveolaire-, buccale tumoren (DOI < 2 mm)

  • Histologisch weinig agressieve tumoren van 2-4 mm DOI

  • Het wordt AFGERADEN bij mondbodem tumoren (hoog valsnegatief)

Mondbodem tumoren worden best als een separate entiteit beschouwd wegens hoog risico op recidief: overweeg bilaterale nekdissectie

DOI kan niet steeds betrouwbaar worden bepaald pre-operatief. Dus steeds andere klinische, histologische en radiografische parameters mee in overweging nemen met laagdrempeligheid tot END.

Samenvatting van: Vassiliou LV, Acero J, Gulati A, Hölzle F, Hutchison IL, Prabhu S, TestelinS, Wolff K-D, Kalavrezos N, EACMFS Head & Neck Oncology Group, Acero J, Gulati A, Hölzle F,Prabhu S, Testelin S, Wolff K-D, Kalavrezos N, Management of the clinically N0 neck in early-stageOral Squamous Cell Carcinoma (OSCC). An EACMFS Position Paper∗, Journal of Cranio-MaxillofacialSurgery, https://doi.org/10.1016/j.jcms.2020.06.004.