Hoofdstuk 11 Orofaciale pijn

11.1 Inleiding

Overzicht van nervus trigeminus

11.2 Perifere mechanismen

11.3 Centrale Mechanismen

11.4 Classificaties en Taxonomie

11.5 Behandeling

11.5.1 Medicaties

11.5.2 Chirurgische opties

11.6 Informatie voor patiënten

11.7 Dentogene pijn

• Cfr. andere hoofdstukken, voornamelijk pulpitis en periodontitis

• Pulpitis

  • cariës van glazuur en dentine met ontsteking van de pulpa

  • soms geen cariës maar

    • toxiciteit van vullingsmateriaal (esthethische)

    • trauma op tanden

    • parodontolyse

  • symptomen

    • pijn

      • door warmte, koude, zuur, zoet

      • heviger dan bij graad II cariës

      • invloed van temperatuur is wisselend

      • soms in beginstadium kan koude de pijn verminderen door afname van pulpacongestie

      • terminaal stadium: gevoeligheid voor warmte neemt toe, geen gevoeligheid meer voor koude, zuur, zoet

      • karakteristiek spontane pijn buiten de maaltijd of prikkel van warmte/koude

  • kenmerken

    • begin

      • zonder aanleiding of door impactie van voedsel of door liggende houding (’s nachts)

      • er ontstaat compressie van gecongestioneerde pulpa binnen rigide pulpakamer

      • bij neerliggen stijgt bloeddruk ⇒ meer stuwing ⇒ pijndrempel overschreden

    • duur

      • wisselend, tiental minuten tot uren

      • verdwijnt even plots als bij ontstaan (eventueel door drinken water, analgetica,…)

      • verloop over 3-tal weken waarna pulpanecrose door afsnoering apicale vaten

    • karakter

      • zeer hevig opschietend met aanhoudende achtergrondspijn

      • straalt uit in ganse gelaatshelft

      • moeilijk lokaliseerbaar in causale tand

      • bij ondermolaren/premolaren uitstraling naar oor

      • bij bovenmolaren/premolaren uitstraling naar de slaapstreek

    • objectief

      • cariësholte, dubieuze vulling, diepe parodontolyse

      • pijnloos bij percussie tenzij terminale pulpitis

      • vitaliteit: toegenomen gevoeligheid voor warmte/koude

      • in terminale stadium neemt gevoeligheid voor warmte toe door uitzetting van gassen in pulpakamer met druk op reeds oedeme pulpa

      • gevoeligheid voor koude neemt af in terminale stadium

  • RX

    • geen afwijking zichtbaar behalve soms cariës

  • DDx

    • trigeminusneuralgie

    • vasculosympathische pijn

    • cardiale pijn

  • Evolutie

    • na dagen tot enkele weken valt pijn weg = pulpanecrose

11.8 Acute periodontitis

• Aansluitend op pulpitis of op later tijdstip

• Symptomen

  • diepe, kloppende pijn, goed lokaliseerbaar, eventueel met uitstraling

  • dag en nacht pijn en neemt toe in subperiostaal stadium

  • afname pijn na doorbraak door periost

  • elke druk op tand (kauwen) is pijnlijk, soms gevoel dat tand omhoog is gekomen

• Objectief

  • tekenen van pulpanecrose

  • blauwgrijze verkleuring tandkroon

  • cariës of tandvulling

  • achtergebleven wortel

  • zwelling en roodheid zodra etter periostaal zit

  • percussie zeer pijnlijk 

  • vitaliteit is negatief

11.9 Parodontale pijn

• S/

  • kan uitbreiden tot aan de apex en aanleiding geven tot pulpitispijn (retrograde pulpitis)

    • eerder uitzonderlijk

  • meestal doffe zeurende pijn, ganse dag aanwezig

  • moeilijk te lokaliseren, wel bij axiale of laterale druk

• Klinisch: tekenen van parodontitis

  • pockets

  • tandmobiliteit

  • gingivitis

• Rx

  • wortelresorptie

  • verbrede PDL spleet

11.10 Neuralgieën

• S/

  • pijnsyndroom met intermittende pijn in gebied van een zenuw zonder uitvalsverschijnselen

  • neuropathie: aandoening van perifere zenuw met uitvalsverschijnselen soms met pijn door uit balans raken van sensibele afferente impulsen = deafferentiatiepijn

    • treedt op bij lichte aanraking: brandend, prikkend, jeukend

  • hyperpathie:

    • één pijnprikkel wordt minder waargenomen

    • reeks fysiologische pijnprikkels geeft sommatie en uitbreiding buiten gebied van aanraking

• Craniale neuralgieën

  • trigeminusneuralgie

  • postherpes trigeminusneuralgie

  • glossopharyngeus neuralgie

  • neuralgie van n. laryngeus superior

11.10.1 Trigeminus neuralgie

• Algemeen

  • paroxystische pijn op traject van 1 of meer takken van n. trigeminus

  • meestal unilateraal en opgewekt door prikkeling van zone 

  • na tandpijn, 2e meest frequente oorzaak van hevige pijn in gelaat

  • vaak nutteloze extracties door foute diagnose

• Voorkomen

  • meestal 50-60 jaar, indien 30-40 jaar denk aan MS

  • meer bij vrouwen dan mannen

  • rechts meer dan links

  • geen familiaal voorkomen, niet erfelijk

• Etiologie

  • meestal geen duidelijke oorzaak = idiopathische/essentiële trigeminusneuralgie

  • twee mogelijke verklaringen

    • 1. demyelinisatie theorie
      • demyelinisatie wijzigt activiteit pijnvezels dorsale wortel ⇒ tactiele gewaarwording wordt overgebracht als pijnprikkel
    • 2. vasculaire compressie theorie
      • druk van kleine arteries op trigeminusradix op plaats van intrede in de hersenstam

  • indien organische oorzaak = symptomatische trigeminusneuralgie

  • lokaal: 

    • druk door gezwel/aneurysma in fossa posterior

    • ontsteking: sinusitis, meningitis, tandontsteking

  • algemeen

    • multiple sclerose

    • 1,5% van MS patiënten hebben trigeminusneuralgie = 300x de frequentie van de gehele populatie

    • 3% van patienten met trigeminusneuralgie hebben MS

    • frequentie van bilaterale aantasting is dubbel zo groot als bij andere oorzaken

    • in 80-90% gaan symptomen van MS vooraf aan de trigeminusneuralgie maar kan ook omgekeerd

    • gelijkaardig aan de gewone vorm maar frequenter bilateraal, remissieperioden na behandeling zijn korter

    • gedemyeliniseerde laesies in de root entry zone

  • arteriosclerose

  • intoxicatie (lood, alcohol, arsenicum)

  • overspanning

  • diabetes

  • zona

• Symptomen

  • plotse aanvallen van zeer hevige pijn gedurende enkele seconden en gedurende aantal minuten zijn er salvo’s

  • kan vele malen per etmaal voorkomen

  • tussenin volledig pijnvrij

  • meestal unilateraal en opgewekt door prikkeling in electieve zone

  • stekend, snijdend of elektrisch van aard

  • volgens de takken van de n. trigeminus en kruist middellijn niet

  • kan 1 tak zijn, maar kunnen ook meerdere takken zijn

  • in dalende volgorde: n. infraorbitalis, n. mentalis, n. buccinatorius, n. auriculotemporalis, n. frontalis, n. zygomaticofacialis

  • meestal 1 zijde van het gelaat

  • aantal aanvallen/dag: aantal tot vele

  • soms pijnloze intervallen van maanden tot jaren

  • spontaan herstel zeldzaam

  • vaak evolutie naar aantasting van meerdere takken en afname van pijnloze periodes

  • uitgelokt door beweging of druk: spreken, wassen, scheren, eten,…

  • vaak hypergevoelige zone (rond neus, mondhoek) = trigger zone

  • vaak verstarde gelaatsuitdrukking omdat ze gelaat zo weinig mogelijk proberen te bewegen om uitlokken te voorkomen

  • soms pijn gepaard met samentrekking van spieren = tic douloureux

  • soms gepaard met tranen van ogen, hypersalivatie

• Klinisch onderzoek

  • opzoeken trigger zones (uitmonding van zenuw = Valleix punten)

  • foramen infraorbitale

  • foramen mentale

  • grens mediaal en middelste derde van wenkbrauw

  • meestal geen stoornis in gevoeligheid, geen verlies van corneareflex

  • causale laesies opsporen

  • Rx van sinussen, CT/NMR van hersenen

• Verloop

  • zware morele belasting en soms neiging tot zelfmoord

  • goedaardig, geen levensverkorting

  • aantasting van meerdere takken en pijn minder beïnvloed door vernietiging perifere zenuwtakken

• DDx

  • pulpitis

    • pijnaanvallen duren langer en verdwijnen door necrose 

    • nachtelijke pijn door platliggen, bij TN is er bijna nooit nachtelijke pijn waarschijnlijk door tekort aan stimulatie van de trigger points gedurende de slaap

  • pijn na zona

    • anamnestisch: blaasjes in gebied van pijn

    • vaak in gebied n. ophthalmicus

    • gevoelsvermindering in aangetast gebied

    • corneareflex afwezig

  • vasculaire pijn (syndroom van Horton)

    • aanvallen duur paar uur en t.h.v. diepte van oogkas

    • geen radiculair verloop van de pijn

    • sympaticus symptomen: unilaterale neuscongestie, roodheid huid, epiphora tijdens pijnaanval

    • einde van aanval vaak gepaard met neusloop

• Behandeling

  • medicamenteus

    • carbamazepine (Tegretol)

      • hoeksteen

      • dosis 300-1200 mg/dag

      • nevenwerking: duizeligheid, nausea

      • gevaar voor aplastische anemie, lever en nierfunctie

      • allergische nevenwerkingen

      • 60-90% ondervindt volledige pijncontrole, vaak resistentie na jaren

    • baclofen (Lioresal)

      • antispasmodicum met centrale analgetische werking

      • geen beenmergonderdrukking

      • startdosis van 3x 10 mg/dag, elke 2 dagen ophogen met 10 mg tot onderdrukking van de pijn

      • onderhoudsdosis typisch 60 mg/dag

      • combinatie van Tegretol+Lioresal laat toe Tegretol te minderen in dosis en nevenwerkingen te onderdrukken

    • phenytoïne (Diphantoine)

      • langdurige verlichting bij 25% van patiënten

      • best als adjuvans bij therapie met baclofen

      • gewone dosis is 300 mg/dag in 3 giften

    • clonazepam (Rivotril)

      • minder duidelijk effect/evidence

  • perifeer chirurgisch

    • curettage van kaakbeenholten

      • sommige auteurs melden spectaculaire verbetering, geen bevestiging in latere publicaties

    • alcoholisatie

      • vooraf LA geven, want doet heel veel pijn

      • lokale inspuiting van 95% alcohol

      • perifeer (foramen mandibulae, mentale, canalis infraorbitalis)

      • centraal (schedelbasis: foramen rotundum, ovale)

      • meestal eerst perifeer

      • volledige gevoelloosheid die 10 maanden duurt

      • injecties regelmatig te herhalen

      • pijnloze intervallen worden steeds korter, nadien evt centrale injecties

      • Praktisch protocol:

        • Voorverdoven: Spyx met Septanest special >> klein volume, aangezien er nog een hoeveelheid alcohol bij moet (risico om te groot volume in weke weefsels te spuiten)

        • Tuberculine-spuitje van 1ml vullen met Ethanol 96%

        • Groene naald opzetten

        • Inspuiten op zelfde wijze als een spyx-verdoving 

          • Cave: ALTIJD stevig botcontact tijdens inspuiten, zodoende geen ethanol in de m. pterygoideus medialis te spuiten (kan ernstige verlittekening en trismus geven)

    • streptomycine/lidocaïne injecties

      • gunstige resultaten te bekomen

    • neurexerese

      • pijnvrij voor ongeveer 3 jaar

      • kan niet herhaald worden, nadien kan wel alcoholisatie

      • verschillende technieken voor de NAI beschreven

        • doorsnijden voor intrede in canalis mandibularis + aan foramen mentale en dan retrograad uittrekken

        • langs trepanatievenster in buccale corticale plaat vrijleggen en verwijderen

    • cryotherapie

      • sinds meer dan 10 jaar gebruikt

      • zenuw bevriezen met vloeibare stikstof sonde aan -60 tot – 100°C (-89°C) gedurende 2×3 minuten

      • 70% pijnvrij gedurende 1 jaar, 30% gedurende 2-3 jaar

      • herhaalbaar

      • sensibiliteit blijft bewaard

      • intracraniële transcutane behandeling

    • coagulatie van ganglion van Gasser (Kirschner operatie)

      • met lange naald onder radiologische controle doorheen foramen ovale in schedelholte

      • vernietigen van ganglion met thermocoagulatie

      • voornaamste verwikkeling: anesthesie van cornea soms met verlies van het oog

      • soms dysesthesie en anesthesia dolorosa die erger is dan initiële symptomen

      • mortaliteit zeer laag en goed verdraagbaar bij zelfs oudere patiënten

      • volledig succes met 1-2 operaties bij 96-100%

      • recidief bij 5-10%

      • resultaten minder goed in atypische gevallen met constante achtergrondpijn

    • injectie van glycerol achter ganglion van Gasser

    • percutane compressie van ggl. trigeminale en wortel

    • microvascualire decompressie van trigeminusradix in ponto-cerebellaire hoek

    • rhizotomie in achterste fossa

11.10.2 Glossopharyngeus neuralgie

• Algemeen

  • zeer zeldzame neuralgie in de farynx, tonsillen, achterzijde tong, oor

  • gelijkenis met trigeminusneuralgie

• Symptomen

  • paroxysmaal, zeer hevig, kortdurend

  • begint in keel en tongbasis en straalt uit naar het oor

  • ontstaat door slikken, kauwen, hoesten, geeuwen, niezen, spreken, soms door aanraken van amandel

  • zeker zijn dat er geen tumor is van tonsil of farynx

• Behandeling

  • carbamazepine (Tegretol) redelijk doeltreffend

  • indien Tegretol niet helpt, dan groot probleem want zowel intra- als extracranieel zeer moeilijk bereikbare zenuw

11.10.3 Postherpetische neuropathie

• Algemeen

  • na herpes zosterinfectie meestal tak van de n. trigeminus

  • bij 10% van de patiënten, voornamelijk ouderen

• Symptomen

  • deafferentiatie pijn in aangedane huidgebied

  • 50% heeft na 3 maand nog pijn, 30% na 1 jaar

  • pijn kan continu zijn, verergerend door aanraken, paroxysmaal

• Behandeling

  • lage dosis amitryptilline hydrochloride eventueel in combinatie met phenothiazines geven beste resultaat

11.10.4 Eagle syndroom (stylalgia)

• Algemeen

  • processus styloideus t.h.v. schedelbasis, normale lengte 2-3 cm, in verlengde lig. stylohyoideum (hecht aan op cornu minor van hyoid)

  • bij 4% gedeeltelijk/geheel verkalkt

• Symptomen

  • bij 4% van mensen met verlengde styl. zouden er symptomen van stylalgie zijn

  • vanaf 7,5 cm is deze palpeerbaar

  • pijn in verschillende vormen/lokalisaties

  • last kan bestaan uit doffe pijn en moeite met slikken

  • gevoel van vreemd lichaam in de keel

  • in andere gevallen scherpe schietende pijn die doet denken aan glossopharyngeus neuralgie

• Behandeling

  • resectie ligament (intra of extra-orale approach)

  • soms recidief dus diagnostiek moet goed zijn

11.10.5 Carcinoom

• Pijnloos ulcus of tumor met pijn in laattijdig stadium behalve bij tongbasis/hypofarynx/mondbodem daar vaak vroegtijdig pijn

• Onderzoek soms moeilijk door spierspanning

• Pijn uitstralend naar oor en verharde klier aan carotisbifurcatie zijn vaak eerste symptomen

11.10.6 Kanker-behandeling geassocieerde pijn in de mond

• Behandeling van kanker buiten de mond kan pijn geven in de mond

• Vincristine

  • kan orale mucositis geven, orale candidiasis, neurotoxiciteit + pijn

• Oxaliplatine = cytostaticum voor metastatische colorectale kanker

  • neurotoxisch, perifere paresthesieën, soms irreversibel

  • bij 70% dysesthesieklachten in gelaat en frequent ook pijn in de kaak

• Radiotherapie/chemotherapie

  • orale mucositis met hevige pijn

  • osteoradionecrose

• Beenmergtransplantatie

  • orale mucositis met pijn

• Bisfosfonaten, denosumab

  • parenteraal bij botmetastasen

  • pijnlijke osteonecrose

11.11 Sinusitis

• Sinusitis maxillaris bij

  • pijn gelokaliseerd rond een van de maxillaire sinussen

  • verergert bij bukken

  • gepaard met koorts

  • gepaard met neusverkoudheid

• Klinisch

  • percuteer en palpeer de sinus

• OPG en CBCT:

  • vochtniveau’s of sluiering

  • processus uncinatus of ostium open?

• Verder nazicht via NKO

11.12 Intracraniële oorzaken van pijn

• Meestal hoofdpijn, geen gelaatspijn

• Uitzondering: tumoren van pons/fossa posterior met compressie/irritatie van craniële zenuwen (n. trigeminus)

• In later stadium overdruksymptomen: hoofdpijn, projectiel braken

11.13 Trigeminale autonome cephalalgieën (TAC’s) of vasculosympatische pijn

• Cluster headache

• Synoniemen: syndroom van Horton, migraineuze neuralgie, histamine cephalalgie, vasculosympatische pijn

• Recurrente aanvallen van hevige kloppende unilaterale hoofdpijn, meestal diep in oogkas/maxilla gelokaliseerd

• Voorkomen

  • zeer zeldzaam

  • meestal tussen 20-40 jaar

  • mannen frequenter (5:1)

  • geen erfelijkheid

  • geen hogere incidentie van migraine bij deze patiënten

  • patiënten hebben vaak stresserende job

  • velen zijn zware rokers met hoog alcohol gebruik

• Etiologie

  • rol histamine bij uitlokken aanval onduidelijk

  • gedurende aanvallen verhoogde histamine-waarden in bloed/urine

  • antihistaminica geen invloed op verloop

  • vasodilatatie in eindtakken carotis (a. maxillaris, a. ophtalmica) als oorzaak

  • vasodilatoren lokken pijn uit

  • pijnverlichting door vasoconstrictoren

  • thermografie en doppler tonen dilatatie tijdens aanval

• Symptomen

  • hevige unilaterale pijn

    • gelokaliseerd rond oog en uitstraling naar de wang, voorhoofd en slaapstreek

    • spontaan begin en abrupt, onuitstaanbaar hevig aanhoudend 

  • 1-3 of meer aanvallen per dag op dezelfde tijdstippen van dag/nacht

    • duren kwartier tot een paar uur

    • aanvallen ’s nachts, paar uur na inslapen, waardoor wakker worden (dit is nooit bij trigeminusneuralgie)

  • neusobstructie aan pijnlijke zijde, neusloop bij einde van de aanval

  • parasympatische hyperactiviteit

    • ipsilateraal tranend oog

    • roodheid van oogbol en wangen

    • zweten

  • partieel syndroom van Horner tijdens aanval: ptosis, miosis en raar genoeg hyperhydrosis van ipsilateraal voorhoofd

  • fotofobie, nausea zijn zeldzaam (itt migraine)

  • periode van aanvallen duurt 2-6 weken (cluster) waarna maanden tot jaren zonder pijn

    • naarmate recidieven vorderen steeds meer chronisch zonder remissies

    • aanvallen verminderen in hevigheid en kunnen volledig verdwijnen met verouderen

  • alcohol en andere stoffen lokken aanval uit tijdens pijn-fase, dit is niet zo in periode van remissie

  • verhoogde incidentie van duodenum-ulcus

• Differentieel diagnose

  • typisch cyclisch patroon is vrij duidelijk voor diagnose

  • trigeminusneuralgie en pulpitis benaderen pijnaanvallen qua hevigheid maar niet zo kenmerkende eigenschappen

  • migraine en arteritis temporalis hebben duidelijk verschillend pijnritme en andere lokalisatie

• Behandeling

  • medicamenteus

    • korte behandeling corticoïden en temperen dosis

    • calciumantagonisten (Sibelium) als profylaxe

    • vasoconstrictoren: ergotamine (Dihydergot), pizotifen (Sandomigran), oxertorofumaraat (Nocertone), methysergide (Deseril)

      • tijdens aanval weinig nut door plots begin en korte duur aanval

    • aerosol ergotaminetartraat of SC of IV dihydroergotaminemesylaat

      • gunstige resultaten

    • zuurstofinhalatie

      • gunstige resultaten bij aanval

    • chronische fase: lithiumcarbonaat

    • indien geen effect meer van corticoïden of ergotamine: combinaties van producten

    • andere opties

      • chloorpromazine (Largactil)

      • indomethacine (Indocid)

      • cyproheptadine (Periactin)

      • antihistaminica geen effect.

    • indien refractief/zeer hevig eventueem neurochirurgie met elektrostimulatie

  • chirurgische behandeling

    • minder betrouwbare resultaten dan bij trigeminusneuralgie

    • anesthesie wordt moeilijk aanvaard, frequenter anesthesia dolorosa

    • n. ophthalmica dus risico op gevoelloosheid van cornea

      • voorbehouden voor refractaire aan medicamenteuze behandeling met onuitstaanbare pijn

    • specifieke pijnbanen zijn niet gekend dus vaste volgorde in behandeling aanhouden

      • proefbehandeling met lidocaïne blok dorsaal van ggl. van Gasser: patiënt vertrouwd maken op reversiebele wijze met therapeutisch resultaat

        • N.B. patient moet aanval hebben bij uitvoeren block ⇒ patient alcohol doen drinken of nitroglycerinetablet geven

      • bij gunstige proeftherapie: percutane therapie

      • rhizotomie van ggl: radiogolven of glycerol

    • open operatie met craniotomie

      • indien mislukken andere behandelingen

      • grotere morbiditeit/mortaliteit

      • opties

        • open trigeminus rhizotomie

        • neurectomie van nervus petrosus superficialis

        • sectie nervus intermedius

        • sectie pijntractus craniale zenuwen V, VII, VIII, IX, X in medulla oblongata

• Syndroom van Sluder

  • grote gelijkenis met syndroom van Horton

  • neuralgie van ganglion sphenopalatinum

  • andere theorie: druk op conchae door neustussenschot

  • kenmerkend: plots stoppen door verdoving van ggl sphenopalatinum via onderste neusgang

11.13.1 Samenvatting

	Clusterhoofdpijn	Paroxysmale hemicrania	SUNCT/SUNA	Hemicrania continua
Geslacht (M:V)	3:1	1:1	1.5:1
Aanvalsduur	15-180 minuten	2-30 minuten	5-240 seconden	Continu met exacerbaties van uren tot dagen
Aanvalsfrequentie	0.5-8 per dag	1-40 per dag (gemiddelde 11)	3-200 per dag	Continu
Lokalisatie	Orbitaal Temporaal V1> C2 > V2 > V3	Orbitaal Temporaal V1> C2 > V2 > V3	Periorbitaal V1> C2 > V2 > V3	Ganse hemicranium
Karakter	Scherp/kloppend	Scherp/kloppend	Scherp/kloppend
Autonome kenmerken	Ja	Ja	Ja	Minder uitgesproken Zanderig gevoel ogen
Intensiteit	Ondraaglijk	Ondraaglijk	Ernstig	Minder ernstig
Circadiaans rithme	Aanwezig	Afwezig	Afwezig	Afwezig
Migraineuze kenmerken - Nausea - Foto/sonofobie	50% 65%	40% 65%	25% 25%	Zeldzaam
Uitlokkende factoren	Ethyl Nitroglycerine	Soms ethyl	Huidaanraking
Episodisch vs chronisch (%)	90:10	35:65	10:90
Agitatie	90%	80%	65%
Aanvalsbehandeling effect - Zuurstof - Sumatriptan 6 mg - SC indomethacine	70% 90% Geen effect	Geen effect 20% 90%	Geen effect < 10% Geen effect
Profylaxe	Verapamil Methysergide Lithium	Indomethacine	Lamotrigine Topiramaat Gabapentine	Indomethacine

11.14 Arteritis temporalis

• Algemeen

  • synoniem: reuscelarteritis

  • uitsluitend boven de 50 jaar

  • granulomateuze ontsteking van grote en middelgrote arteries op gans lichaam

  • incidentie: 17 per 100.000

  • prevalentie 500 per 100.000 voor polymyalgia rheumatica en 133 per 100.000 voor arteritis temporalis

  • vrouwen drie maal vaker dan mannen

  • door predilectie voor arteria temporalis ontstond de naam arteritis temporalis, maar is dus eigenlijk systeemaandoening

  • vaak ook naar Horton genoemd die eerste beschrijving deed in 1932 (verwarring met cluster headache)

  • relatie tussen polymyalgia en arteritis temporalis is onduidelijk

  • PR is frequenter

  • 20% van PR patiënten hebben ook AT

  • ongeveer 50% van AT patiënten hebben gelijktijdig PR

• Anatomopathologie

  • inflammatie van enkel grote en middelgrote arteries

    • meest uitgesproken in de media en gefragmenteerde lamina interna

  • granulaties met T-lymfocyten, histiocyten en reuscellen

  • obstructie van lumen door oedeem en fibreuze proliferatie van intima met ischemie en eventueel necrose

  • geen uniforme aantasting maar segmentair (skip lesions) waardoor valsnegatieve biopsies

  • bij hevige hoofdpijn + gezwollen pijnlijke arterie volstaat kleine biopsie

  • bij klinisch negatieve arterie aan te raden uitgebreid fragment (5 cm) te nemen

• Etiologie en pathogenese

  • ongekend maar wellicht cel-gemedieerde immuunrespons

• Symptomen

  • lokaal

    • afhankelijk van aangetaste arteries

      • a. carotis, temporalis, lingualis, facialis, occipitalis, ophthalmica

    • hoofdpijn temporaal

    • soms occipitale hoofdpijn, veralgemeende hoofdpijn is zeldzaam

      • beschreven als jeukend, brandend

    • pijnlijke gezwollen a. temporalis, gevoelig bij palpatie

    • pijn in kaken bij kauwen/spreken = claudicatio van kauwspieren

      • ischemie van masseterspier 

      • pathognomonisch

    • minder frequent: oorpijn, heesheid, keelpijn

    • pijn, claudicatio, zwelling van tong kan periodisch

    • cases met necrose van de tong

    • voorbijgaande gezichtsstoornissen: amaurosis fugax = alarmsymptoom

      • kan definitieve blindheid geven

    • voorbijgaande diplopie door ischemie van oogspieren of de zenuwen

    • aantasting coronairen of intracraniele bloedvaten (CVA) zeldzaam

    • perifere zenuwsyndromen zeldzaam

    • soms claudicatio van de arm 

    • soms unilateraal raynaud fenomeen of afwezige pols

  • Algemeen

    • verhoogde sedimentatie

    • koorts

    • anorexie

    • anemie

    • moeheid

    • gewichtsverlies

    • gestoorde levertesten (alkalische fosfatasen)

    • symptomen van polymyalgia rheumatica

      • bilaterale stijfheid en pijn in nek, schouder en bekkengordel

      • vooral stijfheid ’s ochtends

    • plots ontstaan + goede respons op prednisone = karakteristiek voor PR

• Diagnose

  • verhoogde sedimentatie

  • zekerheid via biopsie van a. temporalis

    • goede betrouwbaarheid

    • NPV van 91%

    • voldoende grote biopsie belangrijk, eventueel tweede biopsie contralateraal bij negatieve eerste biopsie

• Evolutie en prognose

  • belangrijkste complicatie: ischemische neuritis optica eventueel zelfs blindheid

  • meestal reeds 2-5 maand symptomen voor er blindheid optreedt

  • vroegtijdige diagnose uiterst belangrijk

  • zeer goede respons op corticoïden

  • meestal onderhoudstherapie gedurende een paar jaar

• Behandeling

  • begindosis van 50 mg prednisolone 

  • afbouwen dosis wanneer symptomen verdwijnen

  • kliniek primeert op sedimentatie

11.15 Glossodynie

• Paresthesieën van mondmucosa (glossodynie, burning mouth, orale dysesthesie)

• Frequent bij oudere vrouwen na menopauze

• T.h.v. tong, prothesedragende mucosa bovenkaak, binnenzijde onderlip

• Talrijke oorzaken

  • psychologisch: angst, cancerofobie

  • prothesen

  • contact-allergie op methylmethacrylaat monomeer, onstabiele occlusie (overdreven druk/wrijving op mucosa), prothese plaque met bacteriële en Candida-accumulatie

    • 25-30% van prothesedragers met glossodynie hebben positieve patch test

    • vermoeden van allergie indien

      • coïncidentie tussen optreden branderig gevoel en dragen prothese

      • lokalisatie beperkt tot prothese-dragende mucosa

  • algemene oorzaken

    • menopauze

    • diabetes (minder resistente mucosa, frequente xerostomie, Candida-besmetting)

    • deficiënties (ijzer, vitamine B, foliumzuur, vitamine B2, B6)

    • steatorrhea

    • xerostomie 

  • medicatie (tranquilizers, antidepressiva)

  • Sjögren

  • andere oorzaken

    • antibiotica

    • mondspoelmiddelen

• Behandeling

  • vaak ontgoochelend

  • vitamine B supplementen (placebo-effect?)

  • hormonale substitutie zelden beterschap (bij vrouwen na menopauze bij 18-25% glossodynie)

  • gunstig met

    • antidepressiva (Prothiaden)

    • nadeel: gewichtstoename en toename xerostomie

      • Prothiaden geven we niet meer want gewichtstoename van 10-20 kg die je er niet meer vanaf krijgt bij postmenopauzale vrouw

  • clonazepam (Rivotril)

  • alfa-liponzuur (LiponixX)

  • geruststelling en psychologische begeleiding

11.16 Hoofdpijn

• Anamnese

  • duur en verloop

    • wanneer en hoe begonnen?

    • constant of in aanvallen?

    • pijn bij wakker worden of optreden in loop van de dag?

    • wordt de pijn erger?

    • hoelang duurt een aanval?

    • voelt u de aanval aankomen?

    • treden aanvallen op in weekends/vakanties?

    • kan er een oorzaak zijn?

  • plaats

    • waar heeft u de meeste pijn?

  • aard

    • stekend

    • kloppend of bonzend

    • drukkend

    • beïnvloedende factoren

    • wordt de pijn erger

    • bij inspanning

    • emoties

    • bukken

    • fel licht

    • lezen

    • TV kijken

    • tijdens menstruatie

  • wordt de pijn minder erg

    • innemen van pijnstillers of andere medicaties

    • goede nachtrust

    • massage van nekspieren

  • bijkomende klachten en verschijnselen

    • lichtflitsen

    • plots slechter zicht

    • tintelingen in gezicht, armen of benen

    • verlammingen of krachtverlies in armen of benen

    • bijzondere geur

    • tijdens aanval

      • lichtschuwheid

      • slechter zicht

      • overgeven

      • trandend, rood oog

      • loopneus

      • krachtverlies van armen of benen

      • duizeligheid

      • oorsuizen

      • dubbelzien

    • koorts

    • elders pijn behalve in hoofd

  • hoofdpijn in de familie

  • medicijngebruik

  • gebruik van alcohol/drugs

  • vroegere ziekten, opnames, operaties

  • psychoproblematiek (respect voor patient)

11.17 Migraine

• Anamnestisch

  • aanvalsgewijs

  • vooral in weekend/vakanties/tijdens menstruatie

  • voelt aanval komen met prodromen (lichtflitsen, slecht zien, tingelingen, verlammingen)

  • misselijkheid en braken

  • lichtschuwheid

  • familiaal voorkomen migraine

• Klinisch geen bijzondere bevindingen

11.18 Spanningshoofdpijn

• Anamnese

  • continu aanwezig

  • vanuit nek naar voorhoofd

  • als een band rond het hoofd

  • na spanning of emoties

  • na lang lezen of TV kijken

  • afhankelijk van houding (ontspannen gaan liggen doet pijn verminderen)

• Klinisch

  • druk met duim+wijsvinger t.h.v. occiput bij aanhechting van m. trapezius

  • druk t.h.v. mastoid links en rechts, indien dit meer pijn doet dan t.h.v. occiput dan is het geen spanningshoofdpijn, druk t.h.v. trapezius is pijnlijker

  • bepaal visus

  • een niet gecorrigeerde refractieafwijking kan spanningshoofdpijn veroorzaken

11.19