Hoofdstuk 13 Speekselklieren

13.1 Embryologie

  • 3 grote klieren = ectodermale oorsprong
    • ontstaan uit speekselklierplacodes die invagineren, migreren en glandulaire parenchym wordt gevormd
  • Neurale lijst cellen verzorgen
    • myoepitheelcellen
    • mesenchym
    • bezenuwing
  • Start productie speeksel
    • mucus prenataal
    • sereus postnataal
  • Kleine speekselklieren
    • gemengd ectodermaal – endodermaal

13.2 Anatomische aandachtspunten

  • Ductus van Stenon
    • afvoergang gl. parotis
    • mondt uit op papilla parotidea tegenover kroon M2 bovenkaak
      • vaker tandsteen t.h.v. buccaal oppervlak M2 boven
    • kan geraakt zijn bij trauma van de wang
  • Ductus van Wharton
    • afvoergang gl. submandibularis
    • mondt uit in caruncula sublingualis langs middellijn
  • Ductus Bartholini
    • afvoergang gl. sublingualis
    • die uitmondt in ductus van Wharton
    • Alternatief: vele kleine afvoergangen die rechtstreeks in mondbodem uitkomen (ducti van Rivini)
  • Steunweefsel grote speekselklieren
    • bevat veel lymfoïd weefsel
    • klierweefsel en lymfeknopen door elkaar in grote klieren
    • enkel biopt kan zeggen welk systeem aangetast is
    • submandibulaire klier is omkapseld in fasciakamer hals
      • pijn bij zwelling klier
    • lymfeklieren
      • gl. parotis: intraglandulair, intracapsulair en extraglandulair
      • gl. submandibularis: enkel extraglandulair
    • speekselsecretie
      • afhankelijk van arteriële vasculaire flow
      • sereus: ultrafiltraat, gaat tussen de cellen door
      • muceus: via vesikels, doorheen de cellen
      • gl. parotis is enkel ‘s nachts actief of tijdens kauwen
        • nauw verband tussen activiteit gl. parotis en activiteit van kauwspieren
          1. mandibularis zorgt voor kauwspieren en via ggl. oticum krijg je sympaticus naar de gl. parotis om daar speeksel productie in gang te zetten
      • submandibulaire klier is ook ‘s nachts actief
  • Nervi
      1. lingualis kruist en loopt onder ductus van Wharton in de mondvloer t.h.v. molaren streek
      1. facialis verdeelt parotis in oppervlakkig en diep deel
    • GEEN natuurlijk klievingsvlak
    • gl. parotis ontstaat van ventraal naar dorsaal
      1. facialis van occipitaal naar rostraal

13.3 Anamnese

  • Leeftijd
    • verschillende aandoeningen zijn leeftijdsgebonden
    • parotiszwelling
      • bij neonaat: hemangioom, lymfangioom, congenitale constructie ducti
      • schoolgaand kind: bof
      • 30-50j: sialose
      • >45j: tumor (kan ook vroeger!!)
  • Verband met de maaltijd
    • typisch bij lithiasis
  • Ontstaan
    • acuut, recurrent, chronisch
  • Pijnlijk?
    • eerder bij obstructie of infectie-
  • Evolutie en duur
    • plots en op en neer = infectieus
    • geleidelijk: tumor
    • geleidelijk met snel tijdens laatste maanden ➞ suggestief voor maligniteit
  • Geassocieerde symptomen
    • reuma, oog, droge mond ➞ Sjögren
    • hormonale, neurogene en digestieve problemen ➞ sialose
  • Uitstralingsotalgie:
    • infecties en lithiasis
  • Medicatie!
    • belang bij xerostomie

13.4 Klinisch onderzoek

  • Palpatie
    • ALTIJD bimanueel
    • bij gl. parotis: check altijd voorste gehemeltepijler
      • tumoren van de diepe lob van de gl. parotis geven zwelling van de verhemeltepijler en niet extra-oraal ➞ klinisch DDx met accessoire speekselklier ➞ onderscheid kan je enkel maken m.b.v. MRI
  • Controleer
    • consistentie
    • mobiliteit t.o.v. huid
    • volledige of deel van de klier
    • glad of hobbelig
    • begrenzing
    • comprimeerbaar
    • pijn
      • vaak bij ontsteking
    • uitvoergangen
      • rode papil of etter = ontsteking
      • masseren klier en controle uitgang
  • Bilaterale zwelling
    • kan tumoraal zijn: Whartin of MALT-lymfoma
  • Kenmerken maligniteit
    • snelle groei (uitzondering: adenoid cystic carcinoma)
    • uitval zenuwen
    • fixatie tumor in diepte
    • fixatie tumor aan huid
    • induratie + onregelmatigheid
    • huidinvasie
    • aanwezige halsklieren
    • kan pijnlijk zijn
    • TYPISCH
      • snelle groei
      • pijn
    • pijn en ulceratie zijn niet noodzakelijk tekenen van maligniteit t.h.v. palatum. Zenuwinvasie wél!
  • Palatinale zwelling
    • eerst dentogeen uitsluiten
    • als je dit doet dan is 72% van de resterende zwellingen tumoraal
      • 50% tumor van kleine speekselklier
      • 22% tumor van andere oorsprong
      • en 28% van inflammatoire oorsprong
    • primair palatum ➞ zelden maligne, meestal dentogeeen (abces van front- of hoektand)
    • alle hierachter ➞ meer opletten (unilaterale zwelling voorbij rugae)
    • palatinale tumoren bij jonge patienten zijn zeer maligne
  • Voorkeurslokatie speekselkliertumoren
    • 80% parotis
    • 10% submandibularis
    • 9% accessoire speekselklieren
      • 50% palatum
      • 50% rest
    • 1% lingualis
  • Tumor kan presenteren als zwelling, maar ook als ulcus
  • Zwelling geeft weinig pijn of last en veroorzaakt grote delay van diagnose
    • als zwelling in gl. parotis zit en relatief groot, dan gaat oorlel afstaan

13.5 Technische onderzoeken

13.5.1 Klassieke opname

  • OPG, occlusale opname ➞ nut: radio-opake steen
  • Probleem: overprojectie mandibula + soms beperkte calcificatie
  • Cave DDx submandibulaire opacificatie : kan tonsilith, fleboliet of osteoom zijn

13.5.2 CBCT

  • Geeft meer info dan supra

13.5.3 CBCT sialografie

  • Radio-opake vloeistof langs afvoergang inspuiten
  • Bladerloze boom tot fijnste vertakking
  • Nuttig voor
    • DDx infectie vs tumor
    • evaluatie klierdestructie door infectie
    • diagnose radiolucente steen
    • belang juiste lokatie steen
    • visualisatie strictuur

13.5.4 CT

  • Doe je bij vermoeden inflammatoir proces
  • Stralingsbelasting
  • N. facialis kan je niet zien
  • CT wel superieur voor bot

13.5.5 MRI

  • Voorkeursonderzoek bij vermoeden tumor
  • PPV van 57% voor maligniteit en NPV 90% voor maligniteit
  • N. facialis is te zien
  • Parapharyngeale extensie of perineurale verspreiding te zien
  • Beter onderscheid tumor/spier

13.5.6 MRI sialografie

  • Geen nood aan contraststof
  • In beeld brengen van ductale systeem
  • Vooraf klier stimuleren met citroenzuur
  • Specificiteit stenen en stenosen is vergelijkbaar met conventionele sialografie
  • Sensitiviteit is lager

13.5.7 Scintigrafie

  • 99mTc pertechnaat
  • Nuttig bij Sjögren en Whartin
  • Dynamische evaluatie speekselklierfunctie

13.5.8 Echografie

  • Makkelijk beschikbaar
  • Geen stralen
  • Goedkoop
  • Sensitiviteit en specificiteit heel onderzoekersgebonden
  • Begeleiden FNAC
  • Vaste structuur te onderscheiden van cystische
  • Focale structuur te onderscheiden van diffuse
  • Vascularisatie beoordeelbaar
  • Adenopathie opspoorbaar

13.5.9 PET

  • Niet bruikbaar wegens hoge aantal vals positieven en vals negatieven

13.5.10 Speekselonderzoek

  • Kwantitatief of kwalitatief te onderzoeken
  • Kwantitatief
    • moeilijk
    • 24h speeksel opvangen uit 1 klier
  • Kwalitatief
    • elektrolyten bepalen
    • cytologie bepalen
    • hangt af van activiteit klier
  • Aspiratiecytologie
    • Onmisbaar bij tumoren
    • PPV voor maligne is 99%
    • NPV maligne is 94%
  • Biopsie
    • Wordt meestal niet preop genomen ➞ te groot risico op soiling
    • Wel vriescoupes perop
  • Sialoendoscopie
    • Ductale systeem visualiseren (diagnostisch)
    • Ook therapeutische interventie mogelijk, eventueel in combinatie met chirurgie
    • Semi-rigide endoscopen 0,8-1,6mm

13.6 Speekselkliercysten

13.6.1 Mucocoele

  • Fluctuerend gezwelletje op lip of wangmucosa
  • Zeldzaam groter dan 1cm
  • Bolronde verhevenheid
    • lichtrefractie ➞ blauwe schijn
    • vaak op onderlip, zeldzaam bovenlip (denk dan eerder aan pleomorf adenoom)
  • Etiologie
    • vermoedelijk door trauma (bijten)
    • extravasatietype
    • beschadiging afvoergang ➞ speeksel verspreidt rond kliertjes
    • geen echte aflijning
    • zeldzaam: echte rerentiecyste
      • vaak op oudere leeftijd
  • Behandeling
    • excisie met omliggende cysten

13.6.2 Ranula

  • Speciale vorm mucocoele in mondbodem
  • Etiologie
    • retentietype: omlijnd door membraan (dun)
    • membraan kan vaak ontbreken ➞ dan ontstaan door afsluiting ducti glandula sublingualis
  • Uitzicht
    • unilaterale transparante blauwachtige fluctuerende zwelling
    • mondbodem
    • vaak oppervlakkig
    • soms plunging
      • doorbraak door m. mylohyoideus
      • dan heeft mucosa normale kleur
      • haltervorm op MRI
  • DDx
    • dermoïdcyste: mediaan gelegen, vast aanvoelend en bedekt door mucosa
    • thyreoglossus cyste: extra-oraal lager te palperen (op en neer bij slikken)
    • AV-malformatie van lymfatische oorsprong
  • Behandeling
    • volledige enucleatie
    • barst echter vaak open ➞ marsupialisatie
    • om recidief te vermijden: gl. sublingualis mee verwijderen
    • plunging ranula = via hals verwijderen

13.6.3 Cyste van de grote speekselklieren

  • Zeldzaam
  • Klinisch
    • goed afgekapselde ronde zwelling
    • meer naar ventraal dan tumor
    • punctie: speeksel
  • Behandeling
    • enucleatie
      • vaak groter probleem dan gedacht
      • noodzaak tot dissectie n. facialis
      • daarom vaak marsupialisatie naar intra-oraal

13.6.4 Sialocoele

  • Geen echte cyste, want geen wand (eerder een lekkage)
  • Extravasatie van speeksel
    • congenitaal
    • posttraumatisch
    • postoperatief
  • Behandeling
    • drainage naar intra-oraal voor 3 maand, maar is wel zeer onaangenaam
    • als dit niet lukt
      • drukverband
      • botoxinfiltratie
      • scleroserende productmix (Picibanil®, TissueCol® en bleomycine)

13.7 Sialoadenose

  • Wat is het?
    • sialose
    • niet-inflammatoire aandoening
    • voornamelijk parotis
    • door metabole stoornis
  • 3 typische kenrmerken
    • klinisch: niet-pijnlijke recidiverende zwelling, vaak bilateraal, niet inflammatoir en geen verband met maaltijd ⇒ weinig last
    • functioneel: hypo- tot asialie
    • etiologie: deelmanifestatie algemene ziekte
      • bij endocriene aandoening: DM, hypothyroïdie, diabetes insipidus, acromegalie, zwangerschap, menopauze
      • dystrofische metabolische sialoadenose: vitaminedeficiëntie, eiwittekort, alcoholisme, anorexia, boulimia
      • medicamenteus: psychotropica, antihypertensiva, sympathomimetica
      • HIV: >8 jaar besmetting + bilaterale parotiszwelling + xerostomie = diffuse lymphocytosis syndrome (DILS)
  • Histologie
    • vebreding acini
    • afwezig onstekingsinfiltraat
  • Behandeling
    • ontgoochelend
    • onderliggende aandoening behandelen ➞ toch weinig beterschap speekselklier

13.8 Sialoadenitis

13.8.1 Inleiding

  • Infectieus of niet-infectieus
  • Virus vs bacterie bij infectieuze
  • Sarcoidose of Sjögren bij niet-infectieuze

13.8.2 Virale sialoadenitis

13.8.2.1 Parotitis epidemica (bof)

  • Voorkomen
    • tussen 2-14 jaar
  • Etiologie
    • bofvirus = paramyxovirus (RNA-virus)
    • enkele dagen voor uitbreken tot 1 week erna is patiënt infectieus door speekseldruppels
  • Kliniek
    • pijnlijke vast-elastische zwelling gl. parotis ⇒ oorlel staat af
    • lichte koorts, hoofdpijn, trismus, pijn bij kauwen
    • malaise
    • 75% heeft bilaterale zwelling
    • zwelling neemt na 1 week af en alles terug ok na 2 weken
  • Diagnose
    • via complement-bindingsreactie op bloed
    • eens doorgemaakt ➞ levenslang immuun
    • vaccin bestaat
  • Complicaties
    • orchitis 10-30% van de gevallen ➞ kan tot steriliteit leiden
    • meningo-encephalitis 0,5%

13.8.2.2 Andere

  • Denk bij parotitis ook aan andere virale infecties
    • Coxsackie A, echovirus
    • Coxsackie B, Influenza A, CMV, EBV en HIV

13.8.3 Bacteriële sialoadenitis

13.8.3.1 Inleiding

  • Ontstaan door obstructie ductale systeem
  • Door verminderde speekselproductie
    • bacteriën kunnen retrograad klier binnen

13.8.3.2 Acute purulente sialoadenitis

  • Voorkomen
    • niet-obstructieve vorm steeds aangetroffen in gl. parotis
    • obstructieve vorm steeds in gl. submandibularis
    • 10% bilaterale gl. parotis
  • Etiologie
    • ascenderende besmetting
    • enkel in voorbeschikkend milieus van minder speekselsecretie
      • dehydratatie
      • minder weerstand
      • preterminaal
      • postop
        • zagen we vaak bij grote abdominale operaties
        • heden minder door beter beleid vochtbalans + AB
    • Staphylococcus aureus
  • DDx: abces van wijsheidstand
  • Klinisch
    • harde pijnlijke zwelling parotisloge
    • rode opgespannen huid
    • etterdruppel kanaal van Stenon
    • zeldzaam fluctuatie
  • Behandeling
    • parenterale AB
    • strikte mondhygiëne
    • voldoende vocht
    • incisie en drainage
      • enkel bij verweking
    • blijft gevaarlijke aandoening door zwakke algemene toestand

13.8.3.3 Chronische recidiverende parotitis volwassene

  • Symptomen
    • recidiverende, maaltijdsgerelateerde, weinig pijnlijke zwelling van één of beide parotiden
    • spontane regressie na enkele dagen/weken
    • dan onvoorspelbaar recidief
  • Kliniek
    • uitwendig: weinig tekens van inflammatie
    • intra-oraal
      • rode uitmonding kanaal
      • druppel etter bij massage
    • soms vooraf gegaan door ernstige episode van acute parotitis
      • schade aan ductaal systeem ⇒ stenosen ⇒ bemoeilijken speekselafvloed ⇒ chronische obstructieklachten
      • acini ook beschadigd door ontsteking
    • oorzaak vaak door obstructie ductus van Stenon
      • speekselsteen
      • slijmprop
      • vernauwing
      • ⇒ speekselstase ⇒ retrograde bacteriële infectie
    • andere oorzaken
      • Sjögren
      • Behandeling met radioactief jodium
  • Sialografie
    • toont dilatatie afvoergang en talrijke dilataties parenchym = apfelblütenbeeld
    • zien we dan vaak ook aan klinisch niet-aangetaste kant
  • APO
    • duidelijk inflammatoir infiltraat parenchym
    • duidelijke dilatatie ducti
    • gevorderd stadium = destructie lobulaire structuur
  • Prognose
    • chronisch recidiverende parotitis ➞ kent ongunstige evolutie
  • Behandeling
    • interventionele sialoendoscopie
    • afbinden ductus
    • 75% gunstig resultaat
    • parotidectomie in uiterste noodzaak
    • zeer moeilijk door chronische ontsteking
    • schade n. facialis, facialisparese

13.8.3.4 Juveniele recidiverende parotitis

  • Voorkomen
    • 2-15 jaar
    • jongens > meisjes
    • na bof, meest frequente aandoening van de gl. parotis op deze leeftijd
    • verdwijnt spontaan na puberteit
  • Kliniek
    • recidiverende acuut optredende enkelzijdige zwelling
    • pijn
    • twee weken
    • dan klachtenvrije periode van enkele maanden
  • Klinisch onderzoek
    • geïndureerde en palpatiepijnlijke klier
    • massage: etterig speeksel uit papilla parotidea
  • Behandeling
    • pijnstilling
    • interventionele sialoendoscopie
    • gunstige prognose

13.8.4 Specifieke sialoadenitits

  • Granulomateuze vorm
    • Zeldzaam
    • Enkel diagnose door APO en bacteriologisch onderzoek
    • Uit te sluiten: TBC, atypische mycobacterie, actinomycose, kattenkrabziekte, toxoplasmose, syphilis, schimmelinfectie (histoplasmosis, blastomycosis)
  • Systemische vorm
    • Vaak uiting van onderliggende systemische aandoening
    • Sarcoidose
      • reuscelgranulomen (cfr. TBC zonder verkazing)
      • lymfeklieraantasting, maar speekselklier kan ook (1-6% van de gevallen)
      • éénzijdige parotiszwelling met vaste consistentie
      • syndroom van Heerfordt/uveoparotitis
        • uveitis
        • pijnloze bilaterale parotiszwelling
        • matige koorts
        • soms geassocieerde letsels: aantasting craniale zenuw, erythema nodosum
        • diagnose d.m.v. biopsie
    • Wegener
    • Lupus
    • Sjögren
    • IgG4-gerelateerde ziekte
  • Syndroom van Mikulicz
    • Vage beschrijving van bilaterale parotiszwelling
    • Nutteloze beschrijving

13.9 Sialolithiasis

  • Waar?
    • Gl. submandibularis
      • 90% van de stenen
      • 80% is hier radiologisch zichtbaar
      • kunnen groot volume aannemen
      • vaak in ductus van Wharton, net voor orificium
      • 15% zit intraglandulair
    • Gl. parotis
      • 10% van de stenen
      • 50% is hier radiologisch zichtbaar
      • klein en scherpe stenen
      • meestal net aan voorrand masseter
  • Symptomen
    • Vooral bij mannen, volwassenen
    • Pas aanwezig bij obstructie
      • tijdens maaltijd plots pijnlijke zwelling
      • regressie na maaltijd en dan recidief bij volgende maatlijd
    • Tijdens koliek kan steen uitgestoten worden
      • indien niet het geval ➞ evolutie naar chroniciteit
      • minder en minder regressie na maaltijd
      • ontstaan van blijvende toestand van hypertrofie + induratie door vorming interstitieel bindweefsel (Küttnerse tumor)
      • zien we bij 1/4 van de submandibulaire stenen gebeuren
  • Diagnose
    • Occlusale opname / OPG / CBCT
    • Sialografie (evacuatie opname) indien klinisch vermoeden, maar niets te zien op Rx (radiolucente steen)
    • Niet sonderen
  • Behandeling
    • Steen in ductus van Wharton of Stenon
      • Buscopan geven en 1 week later controle om te zien of gruis/steen verdwenen is
      • makkelijk langs intra-oraal verwijderen
      • chirurgisch of sialoendoscopisch of combinatie
    • Steen intraglandulair
      • sialolithotripsie
        • minder vaak toegepast in gl. submandibularis, want je kan vullingen eruit schieten of kaakfractuur veroorzaken
        • 2-10 sessies nodig, elke sessie duurt 30 minuten
        • patiënt 3l per dag laten drinken
      • eventueel extirpatie klier (moeilijk bij parotis)
  • Andere oorzaken van calcificatie in de gl. parotis
    • Tumor
      • pleiomorf adenoma
      • ductus carcinoma
      • adenocarcinoma
      • lymphoepitheliaal carcinoma
      • basaal cel carcinoma
      • chondrosarcoma
      • carcinosarcoma
    • Niet-tumoraal
      • AV-malformatie
      • calcificatie in lymfeklier
      • dystrofische calcificatie
    • Systemisch
      • HIV
      • chronisch alcoholmisbruik
      • renale osteodystrofie
      • chronische hoge alkalische fosfatasen
      • lupus
      • Sjögren
      • MALT-lymfoom

13.10 Xerostomie

  • Gevoel van droge mond kan door
    • verminderde speekselsecretie
    • voortdurende mondademhaling
    • dik, kleverig speeksel
  • Oorzaken
    • medicatie
      • anticholinergica
      • sedativa
      • antidepressiva
      • antihistaminica
      • antihypertensiva
      • spasmolytica
      • anti-epileptica
    • aandoening speekselklier
      • syndroom van Sjögren
      • sialoadenose
      • chronische ontsteking
    • radiotherapie
      • vooral gl. parotis is gevoelig
      • vanaf 30 Gy irreveriebele schade
      • >40Gy ➞ geen speekselflow meer
      • hoeveelheid mindert maar ook samenstelling verandert
        • viscositeit neemt toe
        • pH daalt
        • toename micro-organismen
    • dehydratie
      • negatieve vochtbalans ➞ minder secretie
      • bij koorts, diarree (langdurig), preterminale dehydratie, nieraandoeningen
    • aandoening zenuwstelsel
      • centraal of perifeer ➞ repercussie op secretie
      • vaak speekselremming
      • kan ook voor overvloed zorgen
    • hormonale stoornis, avitaminose
      • diabetes ➞ droge mond
        • door meer urinesecretie
        • rechtstreekse inwerking op speekselklierparenchym
      • avitaminose B1, A, E, ijzer (Plummer-Vinson)
    • psychologische factor
      • pas na uitsluiten supra en grondig KO
  • Behandeling
    • moeilijke therapie
    • Voornamelijk symptomatisch

13.11 Sialorhoea

  • Objectief vs subjectief
    • objectief
      • toegenomen productie
      • door pijn, nausea, Parkinson, rabiës, intoxicatie
    • subjectief
      • te weinig wegslikken
      • oropharyngeale dysfunctie sfincter/slikmechanisme
      • macroglossie
  • Behandeling
    • oorzaak eerst
    • dan pas symptomatische verlichting met medicatie
    • antihistaminica/anticholinergica/botox
    • chirurgie kan ook: extirpatie klier

13.12 Sjögren

13.12.1 Inleiding

  • Chronische systemische auto-immuunziekte
  • Exocrien klierweefsel (speeksel en traanklier) aangetast
  • Twee vormen
    • primaire Sjögren = sicca-syndroom
      • droge mond (xerostomie)
      • droge ogen (xeroftalmie)
    • secundaire Sjögren
      • naast sicca, ook auto-immuunziekte
      • vb. RA, lupus…
      • 15% patiënten met RA hebben Sjögren

13.12.2 Etiologie

  • Ongekend

13.12.3 Epidemiologie

  • Frequent voorkomen
  • 9x meer bij vrouwen
  • Vaak op middelbare tot oudere leeftijd
  • Prevalentie in het Westen 1,5%
  • Na RA, meest voorkomende auto-immuunziekte
  • Zeldzaam in Azië: polyfenolen uit groene thee ondrukken auto-antilichamen

13.12.4 Symptomen

  • Voornaamste: minder secretie traanklier en speekselklier
  • Afname speekselsecretie = gevoel droge mond = xerostomie
    • ernst verschilt
    • kan gepaard gaan met atrofie mucosa
    • eventueel gladde gekloven tong
    • branderig gevoel mondslijmvlies
    • moeite met slikken, smaak, prothese
    • groter risico op cervicale cariës
  • Zwelling speekselklieren
    • kan, maar zeldzaam
  • Droogheid kan over ganse tractus aerodigestivus
  • Minder traansecretie = droge ogen + branderig gevoel -➞ conjunctivitis en keratitis
  • Algemene symptomen
    • vermoeidheid en algemene malaise
    • lymfadenopathie, primaire biliaire cirrose, Raynaud, interstitiële nefritis, interstitiële longfibrose, vasculitis, perifere neuropathie

13.12.5 Sialografie

  • Atypische beeld: punctiform beeld in begin, later apfelblüten
  • Scintigrafie ook weinig specifiek

13.12.6 APO

  • Karakteristiek: lymfocytaire infiltraten van T-cellen en atrofie van de acini
  • Op termijn: proliferatie van epitheel ducti ➞ beeld van benigne lymfo-epitheliale laesie

13.12.7 Diagnose

Er zijn zes criteria:

  1. oogklachten (subjectief)
  2. mondklacht (subjectief)
  3. oogafwijking (objectief)
  • Schirmer test: filtreerpapier in onderste conjunctivale zak en bevochtigde lengte meten na 5 min (moet normaal boven 5mm zijn)
  • Bengaals rood op cornea ➞ aanwezigheid epitheeldefect controleren
  1. histopathologisch onderzoek lipspeekselklier (want er is algemene aantasting)
  2. sialometrisch, grafisch of scintigrafisch bewijs van speekselklieraantasting
  3. auto-antilichamen
  • 40% heeft auto-antilichamen tegen SSA
  • 25% heeft auto-antilichamen tegen SSB
  • tot 80% is ANA + (niet als criterium)
  • tot 60% is RF + (niet als criterium)

13.12.8 Evolutie en prognose

  • 40x hoger risico op maligne lymfoom
  • 40% van Sjögren ontwikkelt bilaterale parotiszwelling
    • 10% ontwikkelt hiervan een MALT-lymfomen
  • Deze tumoren ontstaan
    • vanuit speekselklierweefsel (extranodaal)
    • vanuit lymfeklieren in speekselklier (nodaal)

13.12.9 Behandeling

  • Causale behandeling Sjögren bestaat niet
  • Symptomatische behandeling
    • kunstspeeksel
    • goede tandzorg!! (hogere cariësneiging)
    • medicamenteus: hele waaier
    • succes hangt af van hoeveelheid aanwezig gezond parenchym
  • Indien op parotisbiopsie hoog aantal CD20+ B-cellen
    • reageren goed op rituximab
    • structurele regeneratie van klierweefsel (ducti striati)

13.13 Tumoren

13.13.1 Voorkomen

  • 80% in gl. parotis
    • 80% hiervan is benigne
  • 10% in gl. submandibularis
    • 50% benigne
  • 1% gl. sublingualis
    • altijd maligne
  • 9% accessoire speekselklieren
    • 65% maligne
  • Incidentie 3/100.000
  • Leeftijd
    • gemiddeld 45 jaar
    • maligne 56 jaar
    • vaker bij Eskimo’s
  • Voorgeschiedenis van RT of kernexplosie
    • hogere incidentie speekselkliertumoren
    • latentieperiode van 15-20 jaar

13.13.2 Stagering en prognose

  • 5YS is hier relatief
    • bij SCC voornamelijk recidief in de eerste 2 jaar en dan stabiel qua overleving
    • bij speekselkliertumor blijft overleving rechtlijnig dalen
  • Vaak recidief en metastasering
  • Tumoren met low grade malignancy zijn vb. gunstig op 5 jaar, maar heel slecht op 10 jaar
  • Bepalen van kans op metastasen ➞ histologische typering van groot belang
  • Hematogene metastasen komen vaker voor dan lymfogene

13.13.3 Soorten gezwellen

  • Sialomen = tumoren van speekselklierparenchym
    • kan zowel in grote als kleine speekselklieren
  • Synsialomen = tumoren van interstitieel weefsel (bloedvat, zenuw, vetweefsel, lymfoïdweefsel, bindweefsel)
    • vb. hemangioom van de gl. parotis
  • WHO 2017
    • maligne tumoren van de speekselklieren:
      • muco-epidermoïd carcinoma
      • adenoid cystic carcinoma
      • carcinoma ex pleiomorf adenoma
      • adenocarcinoma
      • acinic cell carcinoma
      • salivary duct carcinoma
    • benigne tumoren van de speekselklieren:
      • pleiomorf adenoma
      • Whartin tumor
    • niet-neoplastische epitheliale laesies
    • benigne weke delen laesies
      • haemangioma
    • hematolymfoïde tumoren
      • MALT-lymfoma (extranodale marginale zone lymphoma of mucosa-associated lymphoïd tissue)

13.13.4 Goedaardige tumoren

13.13.4.1 Pleiomorf adenoom

  • Voorkomen
    • synoniem mengtumor
    • benaming: aanwezigheid epitheliale en mesenchymale componenten bij histologie
    • mesenchymaal: myxoïd, hyalien, kraakbeen
    • voornamelijk 50-60 jaar (maak kan op alle leeftijden)
    • meer bij vrouwen
    • voornamelijk in de gl. parotis ➞ 65% van de parotistumoren
    • 8% van de gevallen uitgaande van accessoire speekselklier (grens hard en week verhemelte)
  • Klinisch
    • langzaam groeiend: intermittent snellere groei en indolente fase
    • vaak al jaren aanwezig voor ze naar arts komen
    • palpatie
      • goed omkapseld gezwel
      • vaste consistentie
      • buitenste kwab parotis (achter ramus)
      • nauw verbonden met uitwendige gehoorgang
    • vroeger geclassificeerd als semimaligne door
      • sterke neiging tot recidief
      • relatief hoge incidentie van laattijdige maligne degeneratie
  • Behandeling
    • conservatieve totale parotidectomie
    • preop géén biopsie wegens gevaar op soiling
    • FNAC mag wel
    • perop vriescoupe
    • indien in palatum: partiële tot subtotatle maxillectomie

13.13.4.2 Cystadenolymfoom/Whartin

  • Voorkomen
    • 50-70 jaar
    • 90% bij mannen
    • zo goed als uitsluitend gl. parotis (5-10°% van de tumoren daar)
    • typisch in de onderpool
    • in 15% zijn er multipele lokalisaties (ipsi- en contralateraal)
  • Etiologie
    • sterke band met roken
  • Onderzoek
    • scintigrafie
    • palpatie: goed omkapseld en zacht met occasioneel fluctuatie
  • APO
    • cystische ruimten tussen epitheliaal en lymfoïd weefsel, omgeven door dun kapsel
  • Behandeling
    • excisie
    • lokaal recidief is zeldzaam
    • maligne degeneratie is zeldzaam

13.13.5 Kwaadaardige tumoren

13.13.5.1 Muco-epidermoid carcinoma

  • Voorkomen
    • geografische verschillen
      • USA: frequentste maligne speekselkliertumor
    • 16% van alle speekselkliertumoren
    • 44% van maligne tumoren die zich ontwikkelen uit voordien bestraalde speekselklieren
    • komt op kinderleeftijd voor!
    • meest frequente
      • maligne speekselkliertumor
      • maligne speekselkliertumor bij kinderen
      • maligne speekselkliertumor intra-oraal
  • Locatie
    • 53% in grote klieren
      • 45% gl. parotis
      • 7% submandibulair
      • 1% sublinguaal
    • 21% accessoire klieren
    • 19% elders
      • onderlip
      • bot boven-onderkaak
  • Klinisch
    • asymptomatische zwelling bij 2/3 van de patiënten
    • symptomatische patiënt vertoont pijn, dysfagie, trismus en zenuwuitval
  • APO
    • macroscopisch
      • lijkt op pleiomorf adenoom
      • vast of cystisch (mucus)
    • microscopisch
      • mucus-secreterende en epitheloïde cellen
      • architectuur: regelmatig zonder tekens van kwaadaardigheid
    • hoge graad van maligniteit
      • cellulaire tumoren met pleiomorf aspect
      • minder slijmproducerende cellen
  • DDx
    • necrotiserende sialometaplasie
  • Prognose
    • discussie
    • 5YS 90% indien geen positieve klieren ➞ low-grade malignancy
    • overleving hangt voornamelijk af van hoog- vs laaggradig en cytologie
    • ook gezwellen die vanaf het begin heel kwaadaardig zijn
    • eerder regionaal uitbreiden dan metastasen op afstand
    • ook bepaald door radicaliteit ingreep
  • Gradering
    • zegt enkel iets over tumoren uitgaande van gl. parotis
    • voor kleine klieren ➞ altijd als hooggradig beschouwen
    • vooral mucineuze cellen of > 10% cysten in gl. parotis = low grade (12% recidief en geen metastasen)

13.13.5.2 Adenoid cystic carcinoma

  • Voorkomen
    • 5% van alle tumoren in de grote speekselklieren
    • 25% van alle tumoren in de accessoire speekselklieren-
    • traag groeiend gezwel (cfr. pleomorf adenoma)
  • Klinisch
    • op late termijn: uitval zenuwen + botingroei + pijn (perineurale groei)
    • perineurale groei: typisch voor deze tumor ➞ heel sombere prognose
    • insidieus verloop
    • metastasen laten lang op zich wachten
    • toch aanwezig in 50%
    • meestal hematogeen
  • Prognose
    • 5YS: 75%
    • 20YS: 15%
    • gemiddelde overleving met longmetastasen is 9 jaar
    • tumorstadium en radicaliteit van de ingreep zijn bepalend

13.13.5.3 Acinic cell carcinoma

  • Voorkomen
    • meestal gl. parotis, soms bilateraal
    • kan ook op andere plaatsen
    • langzaam groeiende zwelling (onmogelijk klinisch onderscheid met pleiomorf adenoma)
  • APO
    • microscopisch: acinic cell
    • lijkt op cellen van normale sereuze acini
  • Prognose
    • sterke neiging tot lokaal recidief
    • kan laattijdig (tot 30 jaar)
    • metastasen ook laattijdig: lymfeklieren, skelet, longen
    • zeer trage evolutie: 90% 5YS = low grade

13.13.5.4 Salivary duct carcinoma

  • Voorkomen
    • Zeldzaam
    • Meer in mannen, 6e-7e decade
    • Meest frequent in parotis
    • 1/2 heeft reeds facialisuitval
    • 60% heeft reeds positieve klieren, risico stijgt sterk indien tumor > 3 cm
    • Locoregionaal recidief: 13-48%
    • Recidief op afstand: 32-68%
    • Median survival: 6.6 jaar, 5YS: 64%
  • APO
    • Overexpressie HER2, EGFR, androgeen receptor bij >1/3
    • Lijkt op borstcarcinoma van ductaal type (maar negatief voor oestrogeenR, progesteronR)
  • Genetica
    • TP53
    • P53 => slechtere prognose
    • Overexpressie androgeenreceptor => betere prognose
  • Behandeling
    • Multimodaal
    • Volledige resectie
    • Nekdissectie
      • Minimaal electief bij N0 nek
    • Adjuvant radiotherapie: onduidelijke rol maar gezien agressiviteit toch vaak gedaan
    • Trastuzumab kan overwogen worden bij HER2 expressie single of in combo met chemo (docetaxel, phase II trial had respons rate van 76%, median PF survival 9.8 maand)
    • Bij verdere progressie kan trastuzumab-emtansine overwogen worden
    • Bij androgreenR expressie evt androgeen deprivatie/inhibitie therapie

13.13.5.5 Andere carcinomen

  • Adenocarcinoom, SCC, carcinoom ex pleiomorf adenoma
  • Sombere prognose van <50% 5YS

13.14 Niet neoplastische epitheliale laesies

13.14.1 Benigne weke delen tumoren

13.14.1.1 Hemangioma

  • Parotishemangioom is typisch bij zuigeling
  • Week aanvoelend gezwel dat groeit bij wenen
  • Heeft pulsaties
  • Capillaire dilatatie aan huid
  • Initieel forse groei, vervolgens kleiner worden bij ouder worden
  • Afwachtende houding (n. facialis in sterk gevasculariseerd milieu)
  • Meest frequente goedaardige speekselkliertumor bij kinderen en exclusief in parotis

13.14.2 Hematolymfoïde tumoren

13.14.2.1 Voorkomen

  • 15% Hodgkinlymfoom
  • 85% non-Hodgkinlymfoom
    • meestal MALT-lymfoom, maar alles kan
  • Onderscheid tussen primaire lokatie in speekselklier of als onderdeel van uitgezaaid ziektebeeld
  • Welke klieren
    • 70% parotis
    • 20% submandibularis
    • 10% kleinere

13.14.2.2 MALT lymphoma

  • Sjögrenpatiënt heeft hoog risico op evolutie naar MALT-lymfoom
  • B-cel neoplasma
  • Mucosa associated lymphoid tissue
  • = Extranodale marginale zone B-cel lymfoom
  • 5YS: 82-95%
  • Belangrijk aandeel van rituximab in overleving

13.15 Operatieve behandeling

  • Gl. parotis
    • volledig in teken n. facialis
    • pleiomorf adenoom = mag normaal geen probleem zijn
      • opzoeken n. facialis net voor en onder uitwendige gehoorgang
      • verschillende takken naar voor toe disseceren
    • acinic cell en muco-epidermoid hangt af van differentiatiegraad + lokalisatie
      • goed gedifferentieerd ➞ behoud n. facialis is mogelijk
      • hoog maligne variant van die tumor ➞ n. facialis verwijderen + microchirurgisch zenuwgreffe plaatsen
      • laattijdige facialisparalyse ➞ R/ met heterolaterale n. facialis anastomose = cross-face anastomose
  • Frey syndroom
    • in 20% van de parotidectomieën
    • uitgesproken transpiratie en roodheid geopereerd gebied bij stimulatie speekselsecretie
    • veroorzaakt door wanordelijke regeneratie sympathische vezels n. auriculotemporalis
    • kan je testen met lugol: zweten doet lugol zwart kleuren
    • krijg je met geen enkele behandeling onder controle
    • best werkend
      • lokaal anticholinerge zalf (1-3% scopolamine zalf)
      • eventueel neurectomie plexus tympanicus
      • eventueel botoxinjectie

13.16 Aanvullende radiotherapie

Aanvullende radiotherapie is nodig bij:

  • Positieve of onzekere snederanden
  • Extra-glandulaire uitbreiding
  • Hooggradige maligniteit
    • hoge graad maligniteit tumor (adenocarcinoma, graad 3 mucoepidermoïd, salivary duct, plaveiselcelcarcinoma, melanoma)
    • bij adenoid cystic carcinoom
    • NIET bij acinic cel carcinoma, low grade mucoepidermoid carcinoma, epitheliaal myoepitheliaal carcinoma
  • Perineurale invasie
  • Botinvasie
  • Regionale lymfeklier
  • Lymfovasculaire invasie
  • T3-4
  • Maligne tumoren >4cm
  • Uitbreiding naar diepe kwab